小切口椎間盤開窗髓核切除術治療腰椎間盤突出癥的療效觀察

[摘要] 目的 探討小切口椎間盤開窗髓核切除術治療腰椎間盤突出癥的療效。 方法 將我科2009年9月～2012年9月期間應用小切口椎間盤開窗髓核切除術治療的腰椎間盤突出癥患者38例作為觀察對象，觀察術后患者的手術時間、切口長度、出血量、并發癥以及患者術前術后JOA評分情況。 結果 全部病例的手術時間 30～95 min，最長l例手術時間長達95 min。手術切口3～6 cm，平均（4.3±0.1）cm，術中出血量達50～250 mL，平均出血量達（92.4±3.1）mL。術中出現神經根損傷1例，未發生椎間隙感染、硬膜撕裂等并發癥。術后當天開始腰腿痛完全消失，2例馬尾綜合征（急診手術）分別在術后3 d及5 d內明顯改善，肛周感覺恢復，括約肌不再松弛。1例術后癥狀加重，經脫水、激素治療，1周后好轉，半個月后癥狀完全消失。術后患者的JOA各項評分均較術前明顯改善，差異有統計學意義（P < 0.05）。 結論 小切口椎間盤開窗髓核切除術治療腰椎間盤突出癥具有手術創傷小，患者恢復快，保留了直視操作等優點，值得推廣和應用。

[關鍵詞] 腰椎間盤突出癥；小切口椎間盤開窗髓核切除術；JOA評分

[中圖分類號] R681.5 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）30-0024-02

腰椎間盤突出癥是骨科的常見病、多發病，治療方法較多，80%以上經保守治療有效，經系統保守治療癥狀無緩解或反復發作影響生活和工作而要求手術治療患者約占10%～20%[1]。常見的手術方法有全椎板切除、半椎板切除、髓核摘除術以及小切口椎板間開窗髓核切除術等。臨床實踐證實，小切口椎板間開窗髓核摘除術既能徹底地解決椎間盤突出的問題，又能維持脊柱的動力性穩定[2]。2009年9月～2012年9月，我科對38例腰椎間盤突出癥施行了小切口椎間盤開窗髓核切除術治療，取得了較好的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料

將我科2009年9月～2012年9月期間應用小切口椎間盤開窗髓核切除術治療的腰椎間盤突出癥患者38例作為觀察對象，均經影像學檢查確診，均無腰椎滑脫及不穩等表現，經系統保守治療癥狀無緩解或反復發作影響生活和工作而要求手術治療患者。其中男性患者22例，女性患者16例；年齡17～59歲，平均（29.3±7.1）歲；病程7個月～9年，平均15.2個月。其中腰腿痛22例，單純腿痛14例，其他患者有偶然的輕微疼痛，伴有馬尾綜合征2例；33例站立輕度受限，5例站立無影響；突出間隙：L2～3 共5 例，L3～4共8例，L4-5共12 例，L5～S1共13 例。膀胱功能：僅1例二便功能輕度受限。

1.2 手術方法

術前影像學檢查定位確定手術節段，用龍膽紫標記手術切口位置。硬膜外麻醉后患者俯臥于脊柱手術弓形架上，以病變椎間隙為中心，做長4～6 cm后正中縱行切口，剝離黃韌帶在椎板上、下緣的附著，咬除部分椎板，形成一直徑0.8～1 cm的骨窗，切除黃韌帶，牽開硬膜囊和神經根，顯露病變椎間盤，用髓核鉗盡量取凈椎間盤組織。如有神經根管狹窄可行關節突部分切除、神經根管擴大手術。術后酌情放置引流皮片1根，縫合腰背筋膜、皮下組織、皮膚。術后常規予抗生素5～7 d。常規脫水和激素靜脈點滴3～6 d，激素逐漸減量。術后24～48 h取出橡皮引流條。術后3 d開始行直腿抬高和腰背肌功能鍛煉。

1.3 療效評價

采用日本骨科學會（JOA）下腰痛評分標準：主觀癥狀（9分），體征（6分），日常活動受限（14分）；膀胱功能（-6分），滿分29分[3]。

1.4 統計學方法

應用 SPSS12.0 統計學軟件分析進行數據處理，計量數據采用均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

全部病例的手術時間 30～95 min，最長l例手術時間長達95 min。手術切口3～6 cm，平均（4.3±0.1）cm，術中出血量達50～250 mL，平均出血量達（92.4±3.1）mL。術中出現神經根損傷1例，未發生椎間隙感染、硬膜撕裂等并發癥。術后當天開始腰腿痛完全消失，2例馬尾綜合征（急診手術）分別在術后3 d及5 d內明顯改善，肛周感覺恢復，括約肌不再松弛。1例術后癥狀加重，經脫水、激素治療，1周后好轉，半個月后癥狀完全消失。全部病例的住院時間6～29 d，平均15.2 d。表1結果顯示，術后患者的JOA各項評分均較術前明顯改善，差異有統計學意義（P < 0.05）。

3 討論

腰椎間盤突出癥又稱腰椎間盤纖維環破裂癥，其主要病理改變為纖維環的破裂、髓核膨出以及纖維環破裂處周圍軟組織腫脹等，擠壓相鄰脊神經根。腰椎間盤突出癥的治療方法多樣，部分患者通過非手術治療得以癥狀緩解，但有10%～20%的患者仍需手術治療。手術治療的目的一方面是徹底解除神經根所受到的機械性壓迫，另一方面抑制由椎間盤組織造成的免疫和炎性反應，且手術僅適用于有絕對適應證的患者[4]。

腰椎間盤突出癥治療方法較多，手術方式多樣，從全椎板切除、半椎板切除、開窗切除到介入、椎間盤鏡手術等逐漸向微創方向發展。微創手術適應證較窄，設備、技術條件要求較高，目前尚不能普及。以往采用傳統椎板切除術創傷大，導致腰椎生物力學的失穩，術后并發癥較多[5]。

小切口椎板開窗髓核摘除術治療腰椎盤突出癥適應癥廣，可應用于各種類型的單節段腰椎間盤突出癥。該手術用椎板拉鉤牽開椎旁肌建立工作通道，手術切口約4～5cm。同時可通過調整椎板拉鉤牽引的角度及方向改變手術通道的方法，觀察不同解剖結構間的空間位置關系，因此手術操作空間及角度大，手術操作較為方便，行神經根管減壓較為方便及徹底。在直視下操作，較小的手術視野內可清楚顯示神經根、硬膜及椎間盤的關系，降低了硬膜撕裂及神經根損傷的可能性。需要強調的是，手術應在既充分又安全減壓的基礎上考慮切口的大小，不能過分追求小切口而忽略關鍵的步驟。手術過程中要注意盡最大努力少剝離椎旁肌肉；不打開小關節囊；椎板開窗大小適宜；注意保護神經根硬膜囊[6-9]。本研究結果顯示，通過行該術式，術后患者的JOA各項評分均較術前明顯改善，差異有統計學意義（P < 0.05）。與王丙剛等[10]報道的觀點是相符的，說明小切口椎板開窗髓核摘除術治療腰椎盤突出癥具有手術創傷小，患者恢復快，保留了直視操作的優點，手術減壓與髓核摘除較為徹底，不需要昂貴的內窺鏡設備。單側小切口只暴露病變側椎板，無需大量剝離腰背肌群，僅破壞脊柱后方的部分韌帶和椎板，最大限度地保留了后柱的穩定性，術后可早期進行功能鍛煉及下床活動，有效地防止了腰背肌萎縮及長期臥床帶來的一系列并發癥。

[參考文獻]

[1] 胡友谷. 腰椎間盤突出癥[M]. 第2版. 北京：人民衛生出版社，1995：282.

[2] 譚光華，曹華敏，黃洪善，等. 小切口開窗法手術治療腰椎間盤突出癥38例分析[J]. 南華大學學報醫學版，2004，32（1）：79-80.

[3] 江永發，尚平. 小切口椎板間開窗髓核切除術治療椎間盤突出癥[J]. 生物骨科材料與臨床研究，2005，2（3）：47-48.

[4] 周廣勇，尹磊，王毅，等. 小切口椎板開窗髓核摘除術治療腰椎間盤突出癥（附298例報告）[J]. 山東醫藥，2009，49（14）：47-48.

[5] 袁正兵，高梁斌，李健，等. 小切口椎板開窗髓核摘除術治療腰椎間盤突出癥142例[J]. 實用醫學雜志，2007，23（12）：1861-1863.

[6] 林吉敏. 小切口椎板間開窗髓核切除術治療腰椎間盤突出癥[J]. 醫學新知雜志，2008，8（5）：293-294.

[7] 許思亮. 小切口椎板間開窗髓核切除術治療腰椎間盤突出癥的臨床觀察[J]. 中外醫療，2009，36：80-81.

[8] 孫鋒.小切口椎板間開窗髓核切除術治療腰椎間盤突出癥的療效觀察[J]. 中國當代醫藥，2012，19（11）：37-38.

[9] 蘇子新，馬新華，武光遷，等. 小切口椎板間開窗髓核摘除術治療腰椎間盤突出癥[J]. 中國醫藥導報，2007，4（5）：44-45.

[10] 王丙剛，傅永慧，付勤，等. 小切口椎板間開窗髓核摘除術治療腰椎間盤突出癥臨床分析[J]. 中國骨傷，2009，22（10）：744-745.

（收稿日期：2013-01-01）