雙極電凝與超聲刀在腹腔鏡肝切除術(shù)中使用體會(huì)

[摘要] 目的 探討雙極電凝與超聲刀在腹腔鏡肝切除術(shù)中的使用價(jià)值。 方法 選擇40例實(shí)施腹腔鏡下肝葉切除術(shù)的患者，其中20例使用雙極電凝與超聲刀斷離肝臟，20例使用單極電凝斷離肝臟，比較兩組患者離斷肝臟所耗時(shí)間、離斷肝臟時(shí)出血及術(shù)后肛門排氣時(shí)間，并統(tǒng)計(jì)兩組發(fā)生的并發(fā)癥。 結(jié)果 觀察組離斷肝臟所耗時(shí)間少于對(duì)照組（P<0.05），離斷肝臟時(shí)出血少于對(duì)照組（P<0.05），術(shù)后肛門排氣時(shí)間為（3.4±0.5）d，與對(duì)照組（4.1±0.8）d相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組術(shù)后出現(xiàn)出血1例，顯著低于對(duì)照組（6例），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組出現(xiàn)膽漏和腹腔感染的比率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 肝臟切除術(shù)斷離肝臟切面時(shí)使用雙極電凝聯(lián)合超聲刀進(jìn)行，能有效減少肝臟表面出血，對(duì)于相對(duì)較粗的肝靜脈出血亦有一定的凝固效果，有效縮短了手術(shù)時(shí)間，提高了手術(shù)效率。

[關(guān)鍵詞] 雙極電凝；超聲刀；腹腔鏡；肝切除

[中圖分類號(hào)] R657.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2013）27-0137-02

目前腹腔鏡下切斷肝臟組織的工具有許多，如高頻電刀、水噴刀、微波刀、直線切割閉合器、雙極電凝以及超聲刀等，但是無(wú)論哪種儀器設(shè)備均有其不足之處，高頻電刀僅適合肝周韌帶游離及表面肝實(shí)質(zhì)離斷，水噴刀在使用的過(guò)程中易產(chǎn)生水霧，影響術(shù)者操作，雖有防水霧水噴刀，但有研究指出水噴刀的使用可能會(huì)造成腫瘤的播散，所以對(duì)于惡性腫瘤的切除應(yīng)慎用水噴刀，而且水噴刀分離并發(fā)肝硬化的組織有一定難度，傳統(tǒng)的微波刀切肝時(shí)間長(zhǎng)，凝固組織較厚，術(shù)后遺留過(guò)多壞死組織，有繼發(fā)感染的可能，此外微波刀刺入過(guò)程中可能會(huì)傷及血管或膽管[1]。本研究主要探討雙極電凝與超聲刀在腹腔鏡肝切除手術(shù)中斷離肝臟組織的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年1月～2012年6月我院肝膽外科實(shí)施的肝葉切除術(shù)患者40例，將所有患者均分為兩組，各20例。其中觀察組男11例，女9例，年齡19～59歲，平均（41.1±2.3）歲，術(shù)前凝血功能異常者3例，合并乙型肝炎者11例，原發(fā)疾病：肝內(nèi)膽管結(jié)石者6例，肝癌者12例，其他2例，切除部位：肝左葉者13例，肝右葉者7例；對(duì)照組男12例，女8例，年齡20～59歲，平均（41.3±2.6）歲，術(shù)前凝血功能異常者2例，合并乙型肝炎者12例，原發(fā)疾病：肝內(nèi)膽管結(jié)石者7例，肝癌者11例，其他2例，切除部位：肝左葉者14例，肝右葉者6例。兩組患者的性別、年齡、術(shù)前凝血功能異常及乙型肝炎、原發(fā)疾病以及切除部位等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

所有患者均在全身麻醉氣管插管下完成腹腔鏡下肝葉切除術(shù)，其中觀察組術(shù)中使用雙極電凝聯(lián)合超聲刀離斷肝臟組織，對(duì)照組使用單極電凝處理，比較兩組患者離斷肝臟所耗時(shí)間、離斷肝臟時(shí)出血及術(shù)后肛門排氣時(shí)間，并統(tǒng)計(jì)兩組發(fā)生的并發(fā)癥。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間均數(shù)的比較使用t檢驗(yàn)，率的組間比較采用檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組離斷肝臟所耗時(shí)間、離斷肝臟時(shí)出血及術(shù)后肛門排氣時(shí)間比較

觀察組離斷肝臟所耗時(shí)間為（13.3±2.6） min，顯著少于對(duì)照組（21.3±3.9） min。觀察組離斷肝臟時(shí)出血量為（55.8±5.6） mL，明顯少于對(duì)照組（103.6±3.4） mL。觀察組術(shù)后肛門排氣時(shí)間為（3.4±0.5） d，與對(duì)照組（4.1±0.8） d相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

觀察組術(shù)后出現(xiàn)出血1例，顯著低于對(duì)照組（6例），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組膽漏和腹腔感染發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

3 討論

雙極電凝具有止血效果確切、操作簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn)，但雙極電凝時(shí)產(chǎn)生的煙霧是其至今仍然不能克服的弊端，導(dǎo)致鏡頭模糊，術(shù)野不清晰，如果電凝的組織未完全干燥則導(dǎo)致凝固不全，止血不確切；凌斌、孫敏文等[2]研究報(bào)道，如果電凝組織時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，溫度超過(guò)200℃時(shí)，組織發(fā)生碳化，極易脫落，術(shù)后發(fā)生腹腔出血的可能。超聲刀是繼高頻電流、內(nèi)凝和激光之后于20世紀(jì)90年代問世的一種兼有凝固和切割功能的新型手術(shù)器械，其原理是將電能轉(zhuǎn)換為機(jī)械能，使金屬探頭產(chǎn)生超聲頻率為55.5 kHz的機(jī)械震蕩，帶動(dòng)組織振動(dòng)，繼而使組織水汽化，蛋白氫鍵斷裂、分解、重組，使細(xì)胞內(nèi)蛋白變性，形成凝塊，從而形成膠狀封閉血管，達(dá)到止血效果，與賴婷等[3]報(bào)道一致。而張紅等[4]報(bào)道超聲刀作用于組織的最高溫度僅80℃左右，對(duì)切口周圍組織的熱損傷小，不碳化組織，無(wú)焦炭形成，可降低術(shù)后粘連，這與本文研究結(jié)果亦相符合。

腹腔鏡下肝臟切除時(shí)使用超聲刀聯(lián)合雙極電凝進(jìn)行肝臟組織的斷離，能結(jié)合超聲刀和雙極電凝兩者的優(yōu)點(diǎn)，彌補(bǔ)兩者的不足，其中超聲刀的工作原理是首先將電能轉(zhuǎn)換為機(jī)械勢(shì)能，同通過(guò)超聲刀刀頭的高頻震動(dòng)達(dá)到使局部肝臟組織細(xì)胞汽化，微觀結(jié)構(gòu)上使蛋白連接的氫腱斷裂，從而使肝臟組織細(xì)胞崩解，同時(shí)還具有止血的效果，對(duì)于直徑在5 mm以內(nèi)的動(dòng)靜脈均有較好的凝固閉合功能，已經(jīng)成為目前臨床應(yīng)用最廣泛的腹腔鏡下存在器械[5]，但其亦有不足之處，如在進(jìn)行肝臟切割時(shí)，肝內(nèi)血管往往超過(guò)5 mm，所有在切割時(shí)止血效果欠佳，尤其是對(duì)于肝靜脈切割后，因肝靜脈容易縮進(jìn)肝臟實(shí)質(zhì)內(nèi)而不利于血管的閉塞，而對(duì)于肝臟內(nèi)動(dòng)脈的處理上其效果亦不是十分理想，而且使用超聲刀時(shí)因?yàn)槠溽尫拍芰繕O為集中，幾乎不會(huì)向周圍傳導(dǎo)，所以在切割肝臟組織時(shí)，我們建議將肝臟組織完整地置入刀頭內(nèi)，并確保切割能使肝臟組織間完全閉合，避免血管、膽管等的不完全離斷，導(dǎo)致術(shù)后出血、膽汁污染等，所以在運(yùn)用超聲刀時(shí)一般都是首先將隱藏在肝實(shí)質(zhì)內(nèi)直徑超過(guò)5 mm的管道完全分離出來(lái)后在使用超聲刀夾閉后進(jìn)行離斷。本文通過(guò)使用兩者聯(lián)合使用方式應(yīng)用于臨床治療，結(jié)果表明觀察組離斷肝臟所耗時(shí)間為（13.3±2.6）min，顯著少于對(duì)照組[（21.3±3.9）min]。離斷肝臟時(shí)出血量為（55.8±5.6）mL，明顯少于對(duì)照組[（103.6±3.4）mL]。術(shù)后肛門排氣時(shí)間為（3.4±0.5）d，與對(duì)照組[（4.1±0.8）d]相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組出現(xiàn)術(shù)后出血1例，顯著低于對(duì)照組（6例），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。超聲刀與雙極電凝的聯(lián)合運(yùn)用則能有效解決超聲刀離斷管道的不足，其主要是通過(guò)電凝刀的兩個(gè)刀頭對(duì)組織供給高頻電能，將雙極兩端間的血管進(jìn)行脫水后發(fā)生凝固，以起到止血的效果，但是其作用范圍較為局限，僅限于兩個(gè)電凝刀頭之間的范圍，也因此使用雙極電凝其對(duì)正常肝臟組織的損傷程度相比單極要小很多，而且其將能力集中釋放后，止血效果更加確切，與易衛(wèi)芳等[6]報(bào)道相符。

通過(guò)本研究我們認(rèn)為肝臟切除術(shù)斷離肝臟切面時(shí)使用雙極電凝聯(lián)合超聲刀進(jìn)行，能有效減少肝臟表面出血，對(duì)于相對(duì)較粗的肝靜脈出血亦有一定的凝固效果，有效縮短了手術(shù)時(shí)間，提高了手術(shù)效率。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 劉榮，趙國(guó)棟，胡明根. 一種理想的腹腔鏡下肝實(shí)質(zhì)離斷方法：超聲刀聯(lián)合雙極電凝[J]. 中華腔鏡外科雜志（電子版），2010，3（3）：1-3.

[2] 凌斌，孫敏文，孫芳林. 超聲刀聯(lián)合雙極電凝在腹腔鏡下全子宮切除術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值[J]. 安徽醫(yī)學(xué)，2005，25（2）：95-97.

[3] 賴婷，劉賽歐，吳蓓. 腹腔鏡良性卵巢囊腫剔除術(shù)使用超聲刀及單、雙極電凝對(duì)卵巢功能的近期影響[J]. 腹腔鏡外科雜志，2005，10（4）：237-239.

[4] 張紅，于江，俸珊. 腹腔鏡下全子宮切除術(shù)中超聲刀的應(yīng)用價(jià)值[J]. 中國(guó)婦幼保健，2007，22（19）：1975-1976.

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（收稿日期：2013-05-20）