胸骨正中切口術后胸骨骨髓炎外科治療效果分析

[摘要] 目的 探討胸骨正中切口術后胸骨骨髓炎外科治療方法及臨床療效。 方法 回顧分析2007年8月～2012年6月收治的15例胸骨正中切口術后胸骨骨髓炎患者臨床資料，根據創面大小、感染范圍及縱隔固定情況，選擇清創后負壓治療、中厚皮片植皮及清創后肌皮瓣或大網膜轉移修復治療。 結果 無圍手術期死亡者，1例清創后負壓治療后傷口愈合；l例植皮后局部壞死，再次植皮后愈合；12例肌皮瓣均成活良好，11例 Ⅰ期愈合。隨訪8～26個月，切取腹直肌肌皮瓣者無切口疝發生，胸骨骨髓炎無復發，呼吸功能無明顯影響，修復區形態尚滿意。 結論 胸骨正中切口術后胸骨骨髓炎治療棘手，臨床應根據具體情況選擇個體化外科治療方法，可獲滿意效果。

[關鍵詞] 胸骨正中切口；骨髓炎；個體化治療；手術

[中圖分類號] R681.21 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）25-0147-02

胸骨正中切口為心臟外科最常用手術入路，術后傷口感染率1%～5%，重者可致胸骨壞死、縱隔炎。臨床治療困難[1]，嚴重影響患者生存及預后。2007年8月～2012年6月我院收治胸骨正中切口術后胸骨骨髓炎患者15例，經個體化外科治療效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

15例中男11例，女4例，年齡61～72歲，病程 1～17個月，其中冠狀動脈搭橋術后7例、心臟瓣膜術后4例、大血管術后3例、雙瓣置換術1例。6例皮膚竇道口位于胸骨下端，7例胸骨上下端均有竇道口，2例傷口裂開，病變范圍累及胸骨、肋軟骨，最高達胸骨角，均有不同程度胸骨壞死缺損，創面膿性分泌物，周圍皮膚紅腫，伴縱膈感染5例。創面分泌物細菌培養1～3種病原菌生長，其中表皮葡萄球菌8例，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌5例，假單胞菌4例，鮑曼不動桿菌4例，大腸桿菌3例，肺炎雙球菌3例。合并高血壓11例、糖尿病8例、COPD 3例。

1.2 治療方法

1.2.1 廣譜抗生素控制感染 控制血糖、血壓近正常范圍，創面分泌物送細菌培養及藥敏試驗，根據藥敏試驗結果調整敏感抗生素，同時治療并存疾病；右乳內動脈造影了解肌皮瓣血供情況，胸壁竇道造影、胸部CT檢查了解病灶范圍。

1.2.2 氣管插管全麻下切除皮緣及竇道增生組織 取出胸骨固定鋼絲，清除壞死軟組織及感染壞死胸骨，充分顯露胸骨后膿腔，刮除肉芽組織，反復沖洗至創面新鮮，根據創面大小、感染范圍及縱隔固定情況選擇個體化治療方案。腹直肌皮瓣可切取范圍上平劍突，下抵恥骨聯合，內至腹壁前正中線，外至腹直肌鞘外，根據感染胸骨清除范圍測量相應皮瓣長、寬度，在胸、腹部切口間做皮下隧道，將腹直肌皮瓣經隧道上提至胸部填充創面。

1.2.3 創面處理 15例中1例感染范圍局限，創面缺損較小患者徹底清創后負壓治療；2例創面缺損較大患者，感染有效控制，肉芽生長較好，采用中厚皮片植皮修復；12例感染時間長，縱隔固定，創面較大或胸骨破壞嚴重患者，一期清創后肌皮瓣或大網膜轉移修復術。

2 結果

本組患者無圍手術期死亡者，1例清創后負壓治療傷口愈合；1例植皮后局部壞死，再次植皮后愈合；12例肌皮瓣均成活良好，1例因皮瓣下血腫愈合較差，經植皮覆蓋后愈合，11例Ⅰ期愈合。隨訪8～26個月，切取腹直肌肌皮瓣者無切口疝發生，骨髓炎無復發，呼吸功能無明顯影響，修復區形態尚滿意，患者生活質量明顯提高。

3 討論

心臟外科手術多選用胸骨正中切口，術后切口淺表、深部感染發生率分別為0.5%、0.22%[2]，胸骨骨髓炎發生率0.5%～3.6%[3，4]，局部缺血為其重要原因[5]。手術時間及體外循環時間過長可削弱機體防御機制，增加術后感染機會；術中乳內動脈移植會減少同側胸骨血供90%以上，影響術后胸骨愈合；吸煙、糖尿病、雙側乳內動脈移植、呼吸機輔助通氣時間延長、二次開胸、低心排血量綜合征等為心臟術后胸骨及縱隔感染危險因素[6]，術后胸骨骨髓炎及胸骨后感染治療極為棘手，病死率高。

若胸骨正中切口術后紅、腫、滲出、劇痛，咳嗽后胸骨活動明顯，體溫>38.5℃，白細胞計數、C反應蛋白升高，應高度懷疑胸骨感染，胸部CT、MRI檢查可明確診斷。X線胸片及胸部 CT檢查胸骨后間隙和縱隔增寬，密度加深，出現胸膜反應征象提示縱隔感染可能。革蘭陽性球菌為主要病原菌，病程較長者可合并革蘭陰性菌及耐藥菌株感染，早期診治十分重要。徹底清創后負壓治療和清創后組織皮瓣轉移修復為其主要治療方法。

早期胸骨清創、胸骨后沖洗后負壓治療可使局部產生負壓環境，使敷料及創面發生相互作用，在組織、細胞及分子水平改變創面微環境，創造出有利并加快愈合的環境和創面床[7]，同時減輕水腫，去除滲出液體，促進創面肉芽形成，細胞增生活躍[8]，療程縮短，但感染易復發，本組1例經徹底清創后負壓治療治愈。對創面皮膚缺損大、感染有效控制、肉芽組織生長良好者可中厚皮片植皮；胸骨周圍軟組織少，缺損較大時極難愈合，用血運豐富的組織填充可促進愈合，胸骨感染范圍較大或保守治療不能愈合時，使用轉移肌瓣或大網膜移植等方法治療。

清創后組織皮瓣轉移修復常用術式包括胸大肌肌瓣移植、腹直肌肌瓣移植、大網膜軸行組織瓣移植、胸腹聯合肌瓣移植等[9]。胸骨感染嚴重甚至壞死者可部分或全部切除，清創后缺損較大可用胸大肌或腹直肌肌瓣填充胸骨間隙維持胸廓完整性，中上縱隔缺損多選擇胸大肌瓣轉移充填[10]，下縱隔缺損選擇腹直肌瓣轉移充填[11]，大網膜血管、淋巴結豐富，使缺血組織重建血供，且抗感染能力強，可提供大量成纖維細胞促進愈合，可用帶蒂大網膜引入胸骨后間隙或縱隔充填死腔，注意游離足夠網膜，確保帶蒂網膜無張力，填充時盡可能順應血管蒂方向，以免扭轉影響生機。胸骨壞死嚴重肌瓣移植無法治療者，可清創后擇期胸骨重建治療。

術中注意嚴格無菌操作，徹底清除死骨、肉芽組織以及鋼絲、殘留線頭等異物，清除感染源，轉移肌瓣填實缺損部位消滅死腔。嚴密止血，盡量減少電灼及骨蠟使用，可有效減少術后胸骨感染的發生[12]，盡可能電凝止血，固定轉移肌皮瓣時注意不留異物，術野沖洗干凈后皮膚及皮下組織間斷減張縫合，術后負壓引流以免創面積血、積液。本組患者術后無反常呼吸發生，可能與縱隔固定后局部纖維板形成、胸廓穩定性增加、胸骨及肋骨部分切除后仍有一定支架作用有關。

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