生長抑素在預防膽總管結石患者ERCP術后胰腺炎和高淀粉酶血癥中的臨床作用

[摘要] 目的 探討生長抑素對膽總管結石患者ERCP術后胰腺炎（PEP）和高淀粉血癥（hyperamylasemia）的預防作用。方法 將80例行ERCP的膽總管結石患者隨機分為生長抑素組（n=41）和對照組（n=39），生長抑素組于術后30 min給予生理鹽水50 mL+生長抑素6 mg靜脈泵入，4 mL/h，持續24 h；對照組泵入同等量的液體，但無生長抑素加入，分別檢測兩組患者術前、術后4 h、術后24 h血淀粉酶值，并觀察有無胰腺炎發生。結果 生長抑素組術前、術后24 h淀粉酶值與對照組比較差異無統計學意義（P=0.292>0.05、P=0.9870.05），術后4 h生長抑素組淀粉酶顯著低于對照組P=0.002<0.05），術后4 h、24 h生長抑素組高淀粉酶血癥發生率比對照組顯著降低（χ2=5.61，P<0.05；χ2=6.25，P<0.05），術后24 h內生長抑素組胰腺炎的發生率比對照組明顯減少（χ2=4.35，P<0.05），生長抑素組無重癥胰腺炎發生，而對照組有1例。 結論 生長抑素可有效預防膽總管結石患者ERCP術后胰腺炎及高淀粉酶血癥的發生。

[關鍵詞] 內鏡逆行膽胰管造影術；生長抑素；胰腺炎；高淀粉酶血癥

[中圖分類號] R657.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）25-0028-03

內鏡逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangio-pancreatography， ERCP）技術近年來在臨床上應用越來越成熟，在ERCP的基礎上可以進行十二指腸乳頭括約肌切開術（EST）、內鏡下鼻膽汁引流術（ENBD）、內鏡下膽汁內引流術（ERBD）等介入治療，已經成為肝膽胰疾病的診治的重要手段之一，操作時間短、不用開刀、傷口小、費用低、安全性高、住院時間也大大縮短，倍受患者和家屬的歡迎，但由于其有創的特點，難免產生一定的并發癥，如穿孔、出血、感染、胰腺炎和高淀粉酶血癥。隨著ERCP設備的改進和臨床醫師內鏡操作技術水平的提高，對于出血、穿孔、感染的發生率已經明顯降低，但對于術后胰腺炎和高淀粉酶血癥卻無明顯改變，已經成為ERCP術后最常見、最嚴重的并發癥之一[1]。如何有效地預防ERCP術后胰腺炎是內鏡醫師所困惑的問題，也是多數研究者所關注的熱點問題。本研究就是常規術后預防性應用生長抑素，了解生長抑素與術后胰腺炎和高淀粉酶血癥發生的關系，進一步證實生長抑素對術后胰腺炎和高淀粉酶血癥的預防關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2011年10月～2013年2月我院行ERCP的80例膽總管結石患者，男38例，女42例，年齡25～83歲，平均47.38歲，術前均行相關檢查，包括CT、MRI、B超、血生化檢查，確保患者ERCP檢查的可行性和術前淀粉酶在正常范圍之內，排除標準：操作前已有高淀粉酶血癥和急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性發作以及一些ERCP的禁忌證，包括妊娠或哺乳期婦女、胰腺功能不全、嚴重的心肺及肝功能不全和腎功能不全、嚴重的膽道感染以及對造影劑過敏、有精神障礙或疾病者。

1.2 方法

隨機將患者分為生長抑素組41例和對照組39例，兩組患者術前均禁食至少8 h，術前15 min常規肌注安定10 mg 和山莨膽堿10 mg，鹽酸哌替啶針50 mg。生長抑素組：術后30 min予生理鹽水50 mL+生長抑素6 mg，靜脈泵入，4 mL/h，持續24 h，生長抑素用思他寧（Somatostatin for Injection，瑞士雪蘭諾有限公司）。對照組：相同的時間內泵入同等量的生理鹽水，但不含生長抑素，兩組患者術后均可應用抗生素、鎮靜藥物，但禁止使用其他抑制胰酶分泌的藥物。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者術前、術后4 h和24 h血淀粉酶的水平值高低，正常值為（0～110 IU/L），超過血清淀粉酶正常范圍的定義為高淀粉酶血癥，凡血清淀粉酶升高者，檢測到淀粉酶降為正常為止。ERCP術后有發熱、腹痛（腹部壓痛或反跳痛）、惡心、嘔吐、血象變化等癥狀和腹部體征并持續24 h，血清淀粉酶高于正常3倍以上者，定義為術后胰腺炎，并用Ranson標準分為輕、中、重三級[2]。

1.4 統計學處理

采用SPSS13.0統計學軟件包進行分析處理，兩組患者血清淀粉酶水平用（x±s）表示。兩組間比較采用非配對資料t檢驗，率的比較用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術前、術后4 h及24 h血淀粉酶值

生長抑素組術前及術后24 h血淀粉酶值與對照組相比差異無統計學意義（P=0.292>0.05，P=0.987>0.05），而術后4 h生長抑素組淀粉酶值顯著低于對照組（P=0.002<0.05）。見表1。

2.2 高淀粉酶血癥和胰腺炎發生率的情況

兩組患者ERCP術前，術后4 h和24 h血淀粉酶的水平及發生胰腺炎、高淀粉酶血癥情況見表1。術后4 h、24 h生長抑素組高淀粉酶血癥的發生率與對照組相比顯著降低（χ2=5.61，P<0.05；χ2=6.25，P<0.05），而術后24 h內生長抑素組胰腺炎的發生率（2.44%）比對照組（24.39%）也明顯降低（χ2=4.35，P<0.05），生長抑素組無重癥胰腺炎發生，而對照組有1例。

3討論

ERCP在我國開展至今已有30多年的歷史，20世紀90年代是我國ERCP發展的黃金階段，已成為肝膽胰疾病診斷和治療的重要手段之一，是目前公認的診斷胰膽管疾病的金標準，廣泛應用于臨床，但術后不可避免產生并發癥，其中包括出血、穿孔、感染、高淀粉酶血癥、胰腺炎等，不僅增加了患者的痛苦和經濟負擔，甚至危及患者生命，尤其術后胰腺炎和高淀粉酶血癥的發生率較其他并發癥明顯偏高，在一定程度上限制了ERCP的發展。目前對于ERCP術后胰腺炎和高淀粉酶血癥發生機制尚不明確，是綜合因素作用的結果[3]，可能與以下因素有關：①操作過程中插管困難或多次插管，導致乳頭水腫、痙攣、出血，以至于胰液及膽汁排出受阻，胰管內壓力升高。②造影劑注如不當[4]，致使胰管反復顯影，或壓力過大，致使胰管或腺泡受損，增加了胰腺炎的發生概率。③電切刀在乳頭切開過程中對組織的損傷、胰酶的激活，內鏡消毒不嚴格致腸道細菌的感染。④在治療過程中球囊的反復牽拉、操作過于暴力和胰管細胞刷的應用增加胰腺炎的發生風險。ERCP術后胰腺炎的主要危險因素包括：性別（據統計女性患者的發病率明顯高于男性）、年齡（>55歲）、可疑Oddi括約肌功能障礙（sphincter of oddi dysfunction，SOD）、膽紅素正常、膽管不擴張，以前曾有過ERCP術后胰腺炎、既往有胰腺炎病史、胰管狹窄、壺腹周圍憩室等均會增加行ERCP術后胰腺炎的發生[5]。另外正在服用胰腺損傷的藥物，如雌激素、艾迪莎等也會增加胰腺炎發生的風險，具有多種危險因素的患者發生PEP的風險會顯著增高。ERCP術后高淀粉酶血癥的概率在75%以上[6]，大多數為一過性的，不需要特殊處理，24 h后恢復正常。術后胰腺炎的發生率在2%～14%[7]，大部分為輕型，內科保守治療可痊愈，但也有少部分發展為重癥胰腺炎，需手術治療或ICU監護治療。

如何預防ERCP術后胰腺炎和高淀粉血癥，已成為ERCP術后要解決的關鍵問題，近年來，多方面的研究發現，預防ERCP術后胰腺炎和高淀粉血癥應是綜合性預防，除了嚴格掌握ERCP的適應證、提高操作者臨床經驗和內鏡應用能力外，藥物預防也起到了關鍵作用[8]，通常認為胰腺炎是胰腺分泌的酶類物質對胰腺腺泡和胰腺周圍組織的自身消化。生長抑素是人工合成的環狀十四氨基酸肽，其與天然生長抑素在化學結構和作用機制上完全相同，生理性生長抑素主要存在于下丘腦下部和胃腸道，從多方面對ERCP術后胰腺炎和高淀粉血癥起到預防作用[9]，首先生長抑素具有松弛Oddi括約肌的作用，降低Oddi括約肌痙攣性收縮的頻率和強度[10]，促進胰液的排除，降低胰管的內壓，可明顯減輕ERCP術后胰腺的水腫與疼痛，減少胰腺細胞的損傷。生長抑素可以直接抑制消化酶的分泌和間接抑制胃泌素、膽囊收縮素及胰高血糖素來影響胰腺外分泌功能[11]，減少胰酶的量和濃度，還可以調節細胞因子級聯反應，誘導胰腺腺泡細胞的凋亡來減輕炎癥，對胰島細胞起保護作用[12]。

本研究發現ERCP術后常規應用生長抑素可明顯降低術后胰腺炎和高淀粉酶血癥的發生率。本組資料顯示，生長抑素組的41例患者術后4 h的血清淀粉酶值為（123.98±116.12）IU/L，明顯低于對照組（205.36±172.55）IU/L。術后發生胰腺炎1例（2.44%），也明顯低于對照組3例（24.39%），生長抑素組術后4 h、24 h的高淀粉酶血癥分別為10例（24.39%）和5例（12.20%），均低于對照組19例（48.72%）和13例（33.33%）。該研究采用微泵靜脈注入的方法能較好地保持生長抑素在血液中的有效濃度，結果表明生長抑素在預防ERCP術后高血清淀粉酶血癥和急性胰腺炎方面具有明顯作用。Andriulli等[13]一項研究中，將所有研究生長抑素及其類似物在預防急性胰腺炎方面的臨床試驗進行了Meta分析，也指出生長抑素及其類似物可降低急性胰腺炎的發生率（OR = 0.38）。如何把握生長抑素用藥時間和用藥劑量才能更好地預防ERCP術后胰腺炎，需要臨床上大樣本病例的雙盲對照試驗來進一步研究證實。

[參考文獻]

[1]Andriulli A，Clemente R，Solmi L，et al. Gabexate or somatostatin administration befor ERCP in patients at high risk for post-ERCP pancreatitis：a multicenter，placebo controlled clinical tral[J]. Gastrenterol Gndoscopy，2002，56（4）：488.

[2]Ranson JH， Rifk ind KM， Roses DF， et al. Prognostic signs and the role of operative management in acute pancreatitis[J]. Surg Gynecol Obstet，1974，139：69-81.

[3]Jenkins SA，Berein A. Review article： the relative effectiveness of somatostatin and octreotide therapy in pancreatic disease[J]. A liment Pharmacol Ther，1995，9（4）：349-361.

[4]郭漢斌，李浩然，李紹祥，等. 生長抑素及ENBD對預防ERCP術后胰腺炎的臨床對照[J]. 世界華人消化雜志，2012，20（25）：2427-2431.

[5]Sofuni A，Maguchi H，Itoi T，et al. Prophylaxis of post-endoscopic retrograde cholangiopancreatography pancreatitis by an endoscopic pancreatic spontaneous dislodgement stent[J]. Clin Gastroenterol Hepatol，2007，5（11）：1339-1346.

[6]Vandervoort J，Soetikno RM，Tham TCK，et al. Risk factors for complications after performance of ERCP[J]. Gastrointest Endosc，2002， 56：652-656.

[7]Kisli E，Baser M，Aydin M，et al. The role of octreotide versus placebo in the prevention of post-ERCP pancreatitis[J]. Hepatogastroenterology，2007，54（73）：250-253.

[8]Moreto M，Zaballa M，Casado I，et al. Transdermal glyceryl trinitrate for prevention of post-ERCP pancreatitis：A randomized double-blind trial[J]. Gastrointest Endosc，2003，57（1）：1.

[9]李兆申，張文俊，潘雪，等. 奧曲肽預防ERCP術后胰腺炎及高淀粉酶血癥的多中心隨機對照臨床研究[J]. 中華消化內鏡雜志，2004， 21：301-304.

[10]許國銘，鄒多武，李北中，等. 生長抑素對Oddis括約肌功能的影響[J]. 胃腸病學，1996，1（1）：17-20.

[11]黃穎烽，唐偉鏢，楊劭宇，等. 聯合應用生長抑素和生長激素治療重癥急性胰腺炎[J]. 實用醫學雜志，2006，22（14）：1681.

[12]Aryanitidis D，Anagnostopoulos GK，Giannopoulos D，et al. Can somatostatin prevent post-ERCP pancreatitis Results of a randomized controlled trial[J]. J Gastroenterol Hepatol，2004，19（3）：278-282.

[13]Andriulli A，Leandro G，Niro G，et al. Pharmacological treatment can prevent pancreatic injury after ERCP：A meta-analysis[J]. Gastrointest Endosc，2000，51：1-7.