4例腎結核誤診分析

[摘要] 隨著生活水平的提高，醫療條件的好轉及抗菌素的普遍使用，典型結核癥狀少見，因此肺外結核誤診多見。本文就收治的4例誤診的腎結核作以討論分析，以引起臨床醫生的重視。

[關鍵詞] 腎結核；誤診

[中圖分類號] R527.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）23-0129-02

2010年3月～2012年5月收治4例在多家醫院誤診為“腎小球腎炎”、“慢性腎盂腎炎”的腎結核患者，4例經抗結核治療迅速獲得痊愈，1例死于腎功能衰竭，均經病理證實腎結核的診斷。鑒于腎結核并不少見及誤診可能導致的嚴重后果，僅就該4例作以簡要分析。

1病例資料

例1：男，13歲，因下肢水腫并血尿1.5個月入院。1.5個月前因下肢水腫7 d求治。因尿檢RBC（++++），在外院診斷為“急性腎小球腎炎”。用青霉素加激素治療，1個月后水腫完全消退；但是尿檢仍然RBC（+++），原因不明，故轉入我院。追問病史：發病前半月內無上呼吸道感染史，但有約3～5個月輕微腰痛。未出現過尿頻尿急尿痛。治療后腰痛減輕。查體見：稍肥胖（稱病前瘦弱），面紅圓多脂，扁桃腺及副鼻竇無急慢性炎癥發現。腹稍膨，肝脾（-）。雙腎區叩擊痛顯著。多次尿檢示RBC（+～+++），蛋白（0～+），WBC（0～++），血尿素氮波動在18～30 mmol/L，肌酐在500 μmol/L以上。B超見雙腎光點雜亂，各有大小不等無回聲區。胸部X線片示：肺紋粗亂，左上肺鈣化影，右肋膈角圓鈍（提示小量胸水）。觀察到腰痛急劇加重，患者自己接到一次灰色混濁尿，顯微鏡下見大量膿細胞。排出膿尿后腰痛顯著減輕。但PPD（-），尿濃縮涂片及細菌培養均無發現。尿毒癥急劇加重，住院11 d死亡。病理見：雙腎腫大，外形如乳膠手套包卵石。切面見大小不等壞死灶。病理診斷腎結核。

例2：女，40歲。因腰痛15年，多次尿檢發現紅白細胞，診斷為“慢性腎盂腎炎”。15年來，腰痛從未間斷，經多種抗菌素及中藥治療無良效。無急性尿路感染史。查體：面色萎黃，輕度貧血。左腎區叩壓痛均顯著。胸部X線片示：肺紋重，水平裂增寬，左上肺有直徑1 cm鈣化影。腎B超見：左腎縮小：大小為7 cm×4 cm，內部結構紊亂。血流圖示：左腎血流殘余僅能顯影。PPD（+）。診斷為：左腎結核。切除左腎后病理診斷：左腎結核。術后用R+H口服1年，未見復發。

例3：男，29歲。因腰痛逐漸加重半年，門診尿檢：RBC（+++）、WBC（+++）、蛋白（++）、以“腎小球腎炎”收入院。病前無尿路感染疾病史，也無腎小球腎炎急性發作史。查體：心肺（-）。雙腎區叩壓痛均顯著。胸部X線片示：雙肺肺紋增重，廣泛散在小點狀硬化影，水平裂影顯著，右肋膈角圓鈍（胸膜增厚粘連）。B超見：肝光點增粗，膽囊壁增厚并充滿泥沙樣結石。雙腎回聲有不均勻降低、間有散在增強光點，右腎下部有1 cm×2 cm×2 cm囊腫。入院次晨復查尿示：RBC（+）、WBC（+）。第2日再查尿示：RBC（++）、WBC（+）、蛋白（+），與門診化驗差異顯著。PPD（++）。擬診“腎結核”。用R+H口服治療，半個月后腰痛顯著減輕，尿檢（-）。1個月后痊愈出院。繼續治療1年，隨訪1年未見復發。

例4：女，56歲。因體檢發現尿素氮18 mmol/L，肌酐200 μmol/L，肝內有較密集增粗光點，膽囊壁增厚，入院。否認尿路感染及腎小球腎炎急性發作病史。述30多年慢性盆腔炎史及慢性腎盂腎炎史，10多年勞累或站立后有較重腰困感。體檢：心肺（-）。雙腎無叩壓痛。胸部X線片示：肺紋增重、粗亂，左上肺有1 cm直徑鈣化灶，左側膈有幕狀突起。肝膽B超同上述。右腎下極有1.5 cm小囊腫。PPD（++）。3次尿高速離心沉淀涂片及培養均（-）。征得患者同意，用R+H口服治療。監測轉氨酶無異常變化。治療1個月后，測尿素氮8.3 mmol/L、肌酐170 μmol/L。繼續治療1年，多次測尿素氮均在5 mmol/L以下，而肌酐長期在60～80 μmol/L。最后診斷腎結核。

2 討論

近年來，各種結核的發病呈現年輕化的特點[1]。據統計，全球每年有近千萬人感染結核桿菌，而腎結核約占8%～20%[2]。而許多醫生對泌尿系統結核這一常見病缺乏應有的認識[3，4]。隨著生活水平的提高、醫療條件的改善及抗菌素普遍使用對結核菌的影響，典型結核癥狀少見。因此結核病、尤其肺外結核誤診是常見的。腎結核被誤診，若不被當成腎小球腎炎或腎病給予激素治療，只當成細菌感染治療，后果并不很嚴重，不會立即給患者生命造成威脅，長期發展的必然后果是腎功能損害帶來的尿毒癥。若是誤診為腎小球腎炎或是腎病給予激素+環磷酰胺治療，由于激素和環磷酰胺的免疫抑制作用，就等于讓患者對結核桿菌完全撤除抵抗力，聽憑結核桿菌肆無忌憚地發展。腎臟和身體其他存在結核桿菌的地方迅猛地被破壞，甚至導致廣泛的播散，患者生命即將終止。本組4例中，2例誤診為慢性腎小球腎炎，2例誤診為慢性腎盂腎炎。死亡1例。誤治的后果是嚴重的。現將誤診體會簡述如下。

尿檢結果：3例都可見白細胞的多少有快速的變化，而且尿中白細胞的多少并不和蛋白的多少相一致。腎小球腎炎是腎小球囊的免疫性炎癥，由于腎小球囊的炎癥降低了囊的致密度，血漿蛋白和紅白細胞漏入腎小管出現于尿中。尿中蛋白和紅白細胞的多少，基本上取決于腎小球囊的漏出能力。而腎小球囊漏出量的多少只應隨著免疫性炎癥的激烈程度而改變，漏出量波動一般應是緩慢的，細胞的漏出量基本上應與蛋白的漏出量相平行，也就是細胞漏出多時腎小球囊的孔洞也大，蛋白漏出也必然多。若是猛然出現大量白細胞尿或膿尿，而尿中蛋白不相應平行的增多，提示白細胞的增加可能是小膿腫破潰造成的，腎的病變以細菌性炎癥的可能性較大。這種化驗表現絕不會出現在腎小球腎炎和腎病患者尿中，只會出現在腎有細菌感染的患者尿中。在臨床對應用抗感染治療效果不佳和反復出現膿尿者，應警惕腎結核的存在[5]。

腎小球腎炎常常有腰痛，基本上是持續的輕微的隱痛或脹痛。是由于腎包膜受腎實質腫脹擴張引起。一般少見尖銳劇烈的疼痛，也不應出現強烈的腎區叩擊痛。若發現很顯著的腰痛和腎區叩擊痛，尤其是出現在大量白細胞尿（或膿尿）之前，大量膿尿出現后腰痛和腎區叩擊痛自行緩解，高度提示腎臟有膿腫發生。若是在腰痛嚴重時做腎臟B超檢查，應能發現膿腫影像。在“腎小球腎炎”用激素治療過程中出現劇烈腰痛，繼以膿尿（或白細胞尿）之后腰痛緩解，高度提示腎臟是細菌性炎癥，若沒有一般細菌感染容易出現的發熱，尤其以結核性的可能性大。

多數腎小球腎炎是免疫介導性炎癥疾病[6]，也就是全身性的，只要有相應的免疫介質入血到達腎，引起的免疫反應就是顯著的，必然產生顯著的腎小球腎炎急性發作的臨床表現。這很少被患者或家屬忽視。而一次急性腎小球腎炎造成的損害，人體是可以修復的，不會造成腎功能衰竭的后果。只有多次損害發作，才可能造成腎功能衰竭。所以，沒有急性腎小球腎炎病史和一次以上相同癥狀急性復發的腎臟病，不應輕易地診斷為慢性腎小球腎炎腎功能衰竭。

腎結核絕大多數均是血行播散的結果[7]，因而不可能不損害到其他器官。在身體全面檢查時，必然會看到某些器官有患過或正患結核的征象。本組4例有關發現為：肺紋增重（例4），葉間裂影（例3），肺野有小片狀陰影（例1）鈣化影（例3），胸腔小量積液（例1），胸膜增厚（例1），膈有幕狀突起（例1）。肝B超見光點增粗（例2），膽囊壁增厚及泥沙樣結石（例1）。B超見腎有小囊腫（例1），腎盂積水（例1）。PPD試驗3例（+）1例（-）。這些發現不是單純性腎小球腎炎應有的，提示病因是結核或合并結核病的可能性。PPD（+）雖然不符合活動性結核病現在認為的診斷陽性度，由于患者免疫反應能力本來就有差異，患者又都是在激素應用后檢測，分析時也應考慮到激素對PPD試驗的影響。

由于腎結核也是一種特殊的“腎盂腎炎”，是由結核桿菌引起的腎盂腎炎[8]，在臨床檢驗上和腎盂腎炎無異；但是，由于結核的臨床過程隱匿，不會出現其他細菌感染時那樣的急重臨床表現，沒有發熱尿頻尿急尿痛的臨床過程，多數患者說不出發病的準確時間。在初期診治時可能被當成其他細菌感染造成的腎盂腎炎治療，在現在強力抗菌素應用下，治療也能取得臨床癥狀暫時好轉的效果；但是由于所有抗菌素對結核桿菌都只有抑制作用，因而頻繁復發就成了必然。在臨床上對尿路感染反復發作、久治不愈的患者應想到結核的可能[9，10]。

[參考文獻]

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（收稿日期：2013-04-16）