聯(lián)合運(yùn)用內(nèi)固定器械在肋骨骨折中的效果

[摘要] 目的 探討聯(lián)合使用可吸收肋骨釘與鎳肽記憶合金環(huán)抱器在多發(fā)肋骨骨折治療中的應(yīng)用價(jià)值。 方法 對我院2005年5月～2012年5月收治的198例多發(fā)肋骨骨折分別采用可吸收肋骨釘、鎳肽記憶合金環(huán)抱器、可吸收肋骨釘+鎳肽記憶合金環(huán)抱器內(nèi)固定手術(shù)治療的多發(fā)、多段肋骨骨折患者進(jìn)行對比分析。 結(jié)果 三組患者術(shù)后均獲臨床治愈，鎳肽記憶合金環(huán)抱器、可吸收肋骨釘、鎳肽記憶合金環(huán)抱器和可吸收肋骨釘在手術(shù)時(shí)間、術(shù)后胸痛持續(xù)時(shí)間、術(shù)后慢性疼痛方面有顯著差異（P < 0.05），在住院時(shí)間、住院費(fèi)用、術(shù)后呼吸并發(fā)癥的發(fā)生率均無顯著差異（P > 0.05）。 結(jié)論 對多根多處肋骨骨折致行切開復(fù)位肋骨內(nèi)固定治療，聯(lián)合鎳肽記憶合金環(huán)抱器與可吸收肋骨釘內(nèi)固較單一使用效果更佳、更可靠，術(shù)后疼痛少。

[關(guān)鍵詞] 肋骨骨折；可吸收肋骨釘；鎳肽記憶合金環(huán)抱器；內(nèi)固定

[中圖分類號(hào)] R655 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2013）23-0153-03

肋骨骨折在道路交通傷、高處墜落傷等所致的胸部創(chuàng)傷中很常見[1]，肋骨骨折的數(shù)目越大傷越重，有報(bào)道稱6根及以上肋骨骨折24 h內(nèi)的死亡率明顯增高[2]。多根、多段肋骨骨折，可因胸壁不穩(wěn)、連枷胸導(dǎo)致呼吸、循環(huán)功能障礙等，臨床治療比較困難，死亡率較高，特別是重癥胸部損傷高達(dá)25%[3]。肋骨骨折的處理原則是鎮(zhèn)痛、固定胸廓、恢復(fù)胸廓的穩(wěn)定性和防治并發(fā)癥等。在多發(fā)多處肋骨骨折的治療上，手術(shù)內(nèi)固定已經(jīng)越來越成為大家的共識(shí)，傷后盡快手術(shù)固定肋骨骨折，恢復(fù)胸廓的穩(wěn)定性，減少疼痛，促使肺復(fù)張，改善肺的通氣，避免組織缺氧，手術(shù)方式在不斷創(chuàng)新，創(chuàng)傷越來越小，目前使用較廣泛且無明顯缺陷的如鎳肽記憶合金環(huán)抱器、可吸收肋骨釘。為了進(jìn)一步研究比較兩者的優(yōu)劣，我科自2005年5月～2012年5月對多發(fā)多處肋骨骨折的患者198例，分別采用鎳肽記憶合金環(huán)抱器、可吸收肋骨釘、可吸收肋骨釘+鎳肽記憶合金環(huán)抱器內(nèi)固定手術(shù)治療，臨床療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

198例患者中男138例，女 60例，年齡25～75歲，中位年齡48歲。車禍傷111例，墜落傷87例。術(shù)前患者均經(jīng)胸部胸片和胸部三維重建CT檢查明確診斷， 同時(shí)伴有雙側(cè)骨折49例，肋骨骨折數(shù)均大于3根以上，其中出現(xiàn)連枷胸患者39例，出現(xiàn)血?dú)庑卣?5例，合并胸部其他臟器傷者31例，合并胸部意外的復(fù)合傷者19例。患者分為 A、B、C三組，A組使用鎳肽記憶合金環(huán)抱器內(nèi)固定62例，B組使用可吸收肋骨釘內(nèi)固定66例，C組使用可吸收肋骨釘+鎳肽記憶合金環(huán)抱器內(nèi)固定手術(shù)治療70例，所有患者均出現(xiàn)疼痛難忍，呼吸困難，嚴(yán)重影響呼吸功能，患者符合手術(shù)指證，且患者及家屬同意手術(shù)。

1.2 治療方法

所有患者在術(shù)前及時(shí)處理合并傷，在病情可控制下安排手術(shù)，手術(shù)均在氣管插管靜脈復(fù)合麻醉下進(jìn)行。患者如有血?dú)庑叵刃刑讲樾厍唬幚頋M意后，再暴露骨折肋骨。12例患者優(yōu)先開胸手術(shù)，在胸腔探查后，完成胸內(nèi)肺挫裂傷修補(bǔ)、膈肌修補(bǔ)等手術(shù)操作后進(jìn)行肋骨骨折復(fù)位內(nèi)固定。手術(shù)切口根據(jù)肋骨骨折發(fā)生部位就近選擇。A組剝離骨折兩端骨膜約2～3 cm，保持骨折復(fù)位>2/3，伴有骨碎片的給予復(fù)位，選取規(guī)格合適的鎳鈦合金環(huán)抱器，使用生理鹽水浸泡，待環(huán)抱器可以張開時(shí)迅速固定肋骨骨折部位，再用熱紗布濕敷使其起到固定作用。B組則選取肋骨骨折的骨髓腔用骨孔尺打孔，選擇對應(yīng)可吸收肋骨釘規(guī)格的骨孔尺，以防打孔過大，復(fù)位時(shí)引起松動(dòng)，再使用0號(hào)可吸收線雙根行8字固定骨折端兩端。C組選擇病例時(shí)術(shù)中鎳肽記憶合金環(huán)抱器使用在肋骨骨折不規(guī)則、粉碎性、肋角處骨折及肋骨角后肋骨結(jié)節(jié)附近骨折的固定，余骨折選擇可吸收肋骨釘固定，同時(shí)加用可吸收線雙根緊貼肋骨骨折斷端兩端行8字縫合加固，術(shù)中視情況必要時(shí)放置胸腔閉式引流管觀察，術(shù)后鼓勵(lì)患者深呼吸，咳嗽排痰防感染，早期下床活動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo)

對三組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、術(shù)后胸痛持續(xù)時(shí)間、術(shù)后慢性疼痛、術(shù)后呼吸并發(fā)癥及術(shù)后骨折再次移位情況進(jìn)行觀察。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，方差分析；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者一般情況比較

見表1 ，方差分析結(jié)果顯示，三組患者之間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。三組病例資料具有可比性。

2.2 三組患者手術(shù)比較

C組與A、B組比較，平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)后胸痛持續(xù)時(shí)間及術(shù)后慢性疼痛明顯減少（P < 0.05），見表2；三組比較，住院時(shí)間、住院費(fèi)用、術(shù)后并發(fā)癥肺炎及術(shù)后骨折移位方面比較無明顯差異（P > 0.05），見表2；但從術(shù)后鎳肽記憶合金環(huán)抱器+可吸收肋骨釘組中可以發(fā)現(xiàn)聯(lián)合使用后住院時(shí)間、住院費(fèi)用及發(fā)生骨折再移位的可能性較前兩者減少，術(shù)后隨訪1年，3例輕度移位，其余對位對線良好。前兩者慢性疼痛各9例，聯(lián)合使用僅出現(xiàn)2例。

3 討論

在大多數(shù)胸部外傷中，肋骨骨折最常見，肋骨骨折的治療原則是止痛、固定和預(yù)防肺部感染，大多數(shù)無需手術(shù)治療，在患者出現(xiàn)胸壁畸形、反常呼吸及呼吸功能障礙時(shí)應(yīng)該選擇手術(shù)，手術(shù)固定的指征[4]包括連枷胸、減少疼痛和功能障礙，如胸壁畸形或缺陷、有癥狀的骨不連、開胸、其他適應(yīng)證者、開放骨折。在臨床實(shí)踐中， 控制疼痛的方法很多， 如口服或肌肉注射止痛藥物、肋間神經(jīng)阻滯、痛點(diǎn)封閉、胸膜內(nèi)阻滯、胸椎旁阻滯、硬膜外阻滯等。因胸廓隨呼吸運(yùn)動(dòng)疼痛難以避免， 止痛難以從根本上解決，無法達(dá)到治本，最有效的方法就是肋骨固定恢復(fù)胸廓的完整性。

3.1 手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇

對于多根多處肋骨骨折的患者一定要?jiǎng)討B(tài)嚴(yán)密觀察， 及時(shí)把握最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，我們認(rèn)為傷后3 d內(nèi)最好，錯(cuò)過時(shí)機(jī)可能肺部并發(fā)癥幾率增大，甚至危及患者生命。有報(bào)道[3]胸部外傷除外其他危及患者生命傷需要手術(shù)處理外，胸部尚越早手術(shù)患者預(yù)后越好，肺挫傷的患者，肺部損傷在傷后72 h達(dá)到最高峰。手術(shù)切口的選擇，以就近肋骨骨折部位，按照損傷控制的原則，以腋下最常見，可以前后左右延伸，對手術(shù)探查及可能發(fā)現(xiàn)意想不到的損傷均有充分暴露空間。選擇腋下切口需注意保護(hù)胸長神經(jīng)。

3.2 材料的選擇

以前肋骨骨折術(shù)中多采用克氏針、鋼絲，主要是因?yàn)槭褂梅奖悖瑑r(jià)格低，無需特殊器械，一般骨科器械即可完成，缺點(diǎn)是術(shù)后容易出現(xiàn)骨折再移位，且需二次手術(shù)取出，還有其他風(fēng)險(xiǎn)，隨著科技的發(fā)展，出現(xiàn)更好的固定材料，當(dāng)前使用較多的是可吸收肋骨釘、鎳鈦記憶合金環(huán)抱器等， 可吸收肋骨釘目前使用較廣泛其原因可用于肋骨骨折的固定， 且一般無需二次手術(shù)取出[5，6]。楊文彬[7]、趙青等[8]在臨床中已經(jīng)證實(shí)鎳鈦記憶合金環(huán)抱器與可吸收肋骨釘治療多根多處肋骨骨折各有利弊， 鎳鈦記憶合金環(huán)抱器中可引起過敏性皮炎，嚴(yán)重者再次取出，也有部分患者擔(dān)心存留體內(nèi)出現(xiàn)意外，要求再次手術(shù)取出。術(shù)后出現(xiàn)的疼痛考慮可能與術(shù)中操作時(shí)固定肋骨骨折時(shí)卡壓肋間神經(jīng)所致，再就是術(shù)后復(fù)查骨折復(fù)位情況，出現(xiàn)干擾放射影像學(xué)檢查。可吸收肋骨釘在治療中發(fā)現(xiàn)價(jià)格較貴，手術(shù)中需剝離較多骨膜，在術(shù)中操作打孔時(shí)還可能出現(xiàn)二次骨折或損傷骨髓腔，術(shù)中多需絲線或可吸收線捆綁外加輔助固定，固定后需對骨膜進(jìn)行修復(fù)，且不適合粉碎性肋骨骨折及后肋骨折。使用鎳鈦記憶合金環(huán)抱器與可吸收肋骨釘治療多根多處肋骨骨折在多方面比較，如住院時(shí)間、住院費(fèi)用及術(shù)后并發(fā)癥等均無顯著性差異，然而聯(lián)合使用鎳鈦記憶合金環(huán)抱器+可吸收肋骨釘治療多根多處肋骨骨折后發(fā)現(xiàn)，較單一使用在平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)后胸痛持續(xù)時(shí)間及術(shù)后慢性疼痛明顯減少（P < 0.05），住院時(shí)間、住院費(fèi)用及發(fā)生骨折再移位的較前兩者減少，住院費(fèi)用及時(shí)間也相對少，慢性疼痛發(fā)生率也低。分析其原因在于，手術(shù)中采取兩者組合使用，并非每一根肋骨骨折均需使用內(nèi)固定材料，在相鄰的多根肋骨骨折的情況下使用鎳肽記憶合金環(huán)抱器間隔使用可吸收肋骨釘，在固定穩(wěn)固性好的情況下使用可吸收線輔助固定，達(dá)到穩(wěn)定即可，特別適合于伴有粉碎性肋骨骨折的情況及肋骨角、后肋等處的骨折，在配合使用后可大大縮短手術(shù)時(shí)間、降低手術(shù)難度，也避免了術(shù)后并發(fā)癥。表2中，鎳肽記憶合金環(huán)抱器和可吸收肋骨釘內(nèi)固定組胸痛持續(xù)時(shí)間雖無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但前者胸痛時(shí)間相對較長，有報(bào)道可能與環(huán)抱器爪腳卡壓肋間神經(jīng)有關(guān)[9，11]。

鎳肽記憶合金環(huán)抱器+可吸收肋骨釘術(shù)式操作簡單、創(chuàng)傷小、速度快，術(shù)后并發(fā)癥相對其他要少。越來越多的臨床醫(yī)師[7，9，10]認(rèn)為，聯(lián)合應(yīng)用鎳肽記憶合金環(huán)抱器與可吸收肋骨釘較單獨(dú)使用一種患者可以獲得更多的益處，術(shù)后并發(fā)癥較少，預(yù)后滿意，值得推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Keel M，Meier C. Chest injuries-what is new[J]. Curr Opin Crit Care，2007，13（6）：674-679.

[2] Yung Chang Lien，Chao Hung Chen，Herng Ching Lin. Risk factors for 24-hour mortality after traumaticrib fractures owing to motor vehicle accidents：A nationwide population-based study [J]. Ann Thorac Surg，2009，88（4）：1124-1130.

[3] Bernardin B，Troquet JM. Initial management and resuscitation of severe chest trauma[J]. Emerg Med Clin North Am，2012，30（2）：377-400.

[4] Lafferty PM，Anavian J，Will RE. Operative treatment of chest wall injuries：indications，technique， and outcomes[J]. J Bone Joint Surg Am，2011，93（1）：97-110.

[5] 韋春暉，譚勇明，鄧濱，等. 可吸收肋骨固定釘在手術(shù)治療肋骨骨折中的臨床應(yīng)用[J]. 微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2009，4（3）：244-246.

[6] 黃堅(jiān)，楊忠義，李岳，等. 可吸收肋骨釘治療多發(fā)性肋骨骨折116例[J]. 中國現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志，2009，13（4）：290-292.

[7] 楊文彬，王成日，廖海浪，等. 記憶合金環(huán)抱器與可吸收釘治療多根多處肋骨骨折的臨床療效對比[J]. 廣西醫(yī)學(xué)，2012，34（4）：506-507.

[8] 趙青，陳瑜，徐安飛，等. 手術(shù)治療多發(fā)性肋骨骨折臨床觀察[J]. 重慶醫(yī)學(xué)，2010，39（3）：345-346.

[9] 李克耀，趙輝，趙強(qiáng)華，等. 創(chuàng)傷性連枷胸手術(shù)3種內(nèi)固定器械的臨床應(yīng)用比較[J]. 西北國防醫(yī)學(xué)雜志，2011，32（5）：348-350.

[10] 劉俊清，胡曉冬，王科，等. 可吸收髓內(nèi)釘與形狀記憶合金環(huán)抱器治療多發(fā)肋骨骨折的療效比較[J]. 華北煤炭醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，12（5）：673.

[11] 陳漢忠，羅志鴻，張桂香，等. DR在胸部肋骨骨折診斷技術(shù)中的應(yīng)用[J]. 臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2009，8（6）：57-58.

（收稿日期：2013-04-16）