肺結節病5例報道并文獻復習

[摘要] 目的 探討肺結節病的臨床特點和診斷方法。 方法 回顧性分析我院自2001年3月～2012年11月經病理學確診結節病患者5例的臨床及影像學資料。 結果 男3例，女2例，年齡35～56歲。2例有胸悶氣促，另3例無臨床癥狀。胸部X線、CT掃描檢查顯示：肺門、縱隔淋巴結腫大，2例伴兩肺病變。經氣管鏡或縱隔鏡縱隔淋巴結活檢是臨床確診主要方法。 結論 結節病臨床表現無特異性，部分有胸悶氣短癥狀，臨床易誤診，對肺門及縱隔淋巴結腫大的可疑病例，應盡早行病理學檢查以明確診斷。

[關鍵詞] 結節病；診斷

[中圖分類號] R563.9 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）23-0149-02

結節病是一種病因未明的可累及多系統臟器的肉芽腫性疾病，尤其以肺和胸內淋巴結好發，我國自1958年開始報道第一例結節病起，隨著對本病認識逐年提高，確診病例數也逐年增多，因本病臨床癥狀不典型，極易造成臨床漏診及誤診。因此，本課題復習2001年3月～2012年11月我院門診確診結節病患者5例病歷，結合文獻對其臨床特征及其胸部影像學進行分析，以提高對本病的認識。

1 資料與方法

5例結節病患者均為我院2001年3月～2012年11月呼吸科門診發現病例，其中男3例，第1例35歲、第2例38歲，第3例56歲；女2例，第1例51歲，另1例55歲。其中38歲男性結節病患者經縱隔鏡淋巴結活檢確診，其余4例結節病患者均經纖維支氣管鏡下縱隔淋巴結活檢獲得確診，其中有3例結節病患者行強的松口服治療，療程6～12個月，1例結節病患者經中醫中藥治療，并間隔6個月門診胸部CT掃描隨診，所有結節病患者均給予10～26個月臨床觀察。

2 結果

2.1 臨床癥狀及胸部影像學改變

2例男性結節病患者（35、38歲）無任何臨床癥狀，在我院行常規健康體檢時查胸部透視發現縱隔及雙肺門淋巴結增大，另1例56歲男性結節病患者因急性上呼吸道感染來我院門診行胸部透視檢查提示雙肺門擴大，隨即行胸部CT掃描發現雙肺門及縱隔淋巴結腫大。另外2例女性結節病患者均表現為活動后氣短，但無咳嗽、咯痰及喘息癥狀。有3例結節病患者胸CT掃描提示雙肺門擴大，縱隔淋巴結增大，其中2例結節病患者同時發現雙肺多發結節影，結節邊界較清楚。

2.2 治療結果

臨床醫師給予35歲男性結節病患者口服強的松治療，療程10個月，口服強的松8個月后復查胸部CT掃描提示雙肺門塊影消失，僅縱膈內見小淋巴結影；38歲男性結節病患者因無臨床不適，未予任何藥物治療，發病5個月后復查胸部CT掃描提示雙肺門塊影及縱膈淋巴結影明顯縮小，發病8個月后復查胸部CT掃描提示胸部影像學正常，門診隨訪24個月，胸部影像學未見異常；56歲男性結節病患者給予強的松口服治療12個月，予強的松治療2個月后行胸部CT掃描提示縱隔腫大淋巴結消失，治療停止后14個月復查胸部CT掃描提示胸部影像學恢復正常；51歲女性結節病患者未應用糖皮質激素治療，自服中醫中藥治療12個月，在發病12個月后行胸CT掃描提示肺臟病灶開始縮小，發病24個月后復查胸CT掃描提示病灶消失；56歲女性結節病患者服用強的松治療12個月，服藥8個月后復查胸部CT掃描提示病灶開始縮小，強的松口服治療12個月后復查胸部CT掃描提示病灶明顯減小，但病灶未完全恢復正常。

3 討論

結節病本身為少見病，又因本病臨床缺乏特異性，導致臨床早期診斷困難，我院呼吸科門診自2001年3月～2012年11月僅發現5例結節病患者，其中3例結節病患者為常規健康體檢時發現，另2例結節病患者僅有活動后氣短癥狀，所以不易引起臨床醫師注意，臨床易誤診或漏診。以上5例結節病患者具有以下特點：發病年齡均為中青年，與既往文獻報道相似[1]，多數結節病患者臨床缺乏特異性，僅2例結節病患者具有活動后氣短表現，另3例結節病患者均為常規健康體檢發現，胸CT掃描均提示雙肺門及縱膈淋巴結腫大，開始均疑診肺癌，最后確診均靠支氣管鏡或縱膈鏡下縱膈淋巴結活檢[2]。雖然，結節病患者胸部影像學表現有多種多樣形態，如果中青年人群注重定期健康體檢，多數結節病患者可在臨床癥狀出現前發現并得以確診。結節病可累及肺實質、肺間質、肺門及縱隔淋巴結，具有提示臨床診斷意義的影像為雙肺門淋巴結對稱性馬鈴薯樣腫大[3，4]，并有氣管旁右側淋巴結腫大[5]。本研究5例結節病患者中發現3例患者雙肺門淋巴結腫大，符合以上影像學改變。

目前結節病發病原因仍不清楚，但多數學者認為與以下因素有關：①遺傳因素：結節病可能是一種多基因遺傳病。其中白細胞組織相關抗原（HLA）與結節病密切相關，因人種不同，其表達型也不同[6]。②免疫學因素：結節病患者存在細胞免疫和體液免疫異常，結節病患者外周血T淋巴細胞總數降低，T淋巴細胞對外來抗原刺激的反應性下降，體液免疫異常主要表現為血清免疫球蛋白尤其是抗病毒和支原體的IgG增加和循環免疫復合物的增加[7]，T淋巴細胞可通過增殖和趨化至肉芽腫中心的周圍聚集也促進了肉芽腫的形成。③T淋巴細胞受體基因片段AV2s3陽性細胞增多，提示T細胞受體質和量的變化也可能與結節病發病有關[7]。

美國胸科學會（ATS）與歐洲呼吸學會（ERS）對結節病診斷有以下共識：①原因不明；②多系統受累，尤以肺、眼、皮膚受損居多；③中青年發病；④病理為非干酪樣上皮樣肉芽腫，排除其他已知原因；⑤免疫特點：皮膚遲發型過敏反應受抑制，病變處Th1反應增強[8]。結節病患者無癥狀者超過50%，部分結節病病例為常規健康體檢發現，本次報道5例結節病患者，有3例患者為常規健康體檢時發現。由于90%以上結節病患者有肺侵犯，可有咳嗽、胸痛等呼吸系統癥狀，因此，當出現以上呼吸系統癥狀時，應警惕結節病存在，以減少漏診發生率。當呼吸科患者就診時，患者具備皮膚結節性紅斑、發熱、多關節炎及雙側肺門淋巴結腫大時，此為具有診斷價值的Lofgren綜合征，可在無病理檢查條件下診斷結節病，且患者預后良好[8，9]。

本研究5例結節病患者中3例行糖皮質激素治療，治療8～12個月后，2例結節病患者查胸部影像學正常。1例結節病患者經10個月臨床觀察，影像學明顯改善，提示糖皮質激素對結節病有一定療效。目前認為糖皮質激素是治療結節病的首選藥物，由于急性結節病（發熱、結節性紅斑和關節炎）及無癥狀不伴有胸外結節病的Ⅰ期患者，一般均可自然緩解，對以上類型患者暫可不應用糖皮質激素治療。目前應用糖皮質激素指征[1]：①Ⅰ期結節病患者且有血清高血鈣癥或動態觀察血管緊張素轉換酶（SACE）仍升高，提示病變活動者。②Ⅱ、Ⅲ期結節病有臨床癥狀且肺功能檢查有異常改變或心臟傳導阻滯者。③眼色素層炎。④中樞神經系統受累。⑤脾大發熱、體重下降、進行性肝臟受累、腎功能不全或同時伴有皮膚改變。目前針對結節病應用糖皮質激素推薦用法：給予強的松或強的松龍口服治療，晨起后一次頓服，劑量為（30～40）mg/d，病情較重者可增加至（40～60）mg/d，開始1個月內每周檢查SACE 1次，以后每月復查1次直至穩定，糖皮質激素應用1個月后，劑量可依據病情變化遞減，至3個月時約減至10 mg/d，糖皮質激素應用時間應在1年以上。近期有學者報道，部分國外試驗提示腫瘤壞死因子抑制劑英夫利昔單抗（infliximab，IFX，商品名為Remicade）對結節病患者治療有效，與安慰劑組比較肺功能檢查用力肺活量改善，血清血管緊張素轉化酶水平下降，但結節病患者肺外改變與安慰劑組比較無顯著差異，療效尚需大規模臨床觀察進一步證實[10]。

綜上所述，結節病病因仍不很清楚，臨床表現缺乏特異性，臨床易漏診或誤診，結節病胸部影像學有其特殊性，支氣管鏡或縱膈鏡下縱膈淋巴結活檢是主要確診方法，淋巴結活檢提示非干酪樣肉芽腫，對臨床診斷有重大意義，大部分病例經糖皮質激素治療會取得較好效果，近期國外試驗提示IFX對結節病治療有一定療效，進一步療效尚需大規模臨床觀察確定。

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（收稿日期：2013-05-16）