不同劑量瑞舒伐他汀輔助治療急性冠脈綜合征的療效及安全性觀察

[摘要] 目的 觀察不同劑量的瑞舒伐他汀在急性冠脈綜合征（ACS）治療中的療效及安全性。 方法 將170例ACS患者按數字表法隨機分為對照組和觀察組各85例，在對癥治療基礎上，對照組給予常規劑量瑞舒伐他汀10 mg/d，觀察組給予雙倍劑量20 mg/d，對比兩組療效及安全性。 結果 觀察組MACE發生率4.71%低于對照組的15.29%，觀察組治療后實驗室指標均較對照組改善更為顯著，差異均有統計學意義（P < 0.05）；兩組安全性差異無統計學意義（P > 0.05）。 結論 瑞舒伐他汀在ACS治療中雙倍標準劑量方可達到調脂目標，顯著降低MACE發生，且安全性較標準劑量類似，建議臨床治療時優先選用。

[關鍵詞] 瑞舒伐他汀；急性冠脈綜合征；療效；安全性

[中圖分類號] R541.4 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）23-0074-02

急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）是臨床常見的心血管急性疾病，其不僅可引起胸悶、胸痛影響患者生活與工作，且可誘發嚴重并發癥危及患者生命。他汀類藥物在ACS中的調脂、抗炎作用已經得到大量臨床試驗證實，ACS指南建議作為冠心病預防藥物長期服用[1]。雖然他汀類藥物療效與服用劑量呈正相關，但藥物不良風險也隨之增高，因此，平衡他汀類藥物療效、劑量與安全性的關系是臨床內科醫師需要重點關注的問題之一。瑞舒伐他汀是新型他汀類藥物，在ACS臨床治療中得到廣泛應用，為尋找其劑量與療效的平衡點，本研究近年來以其不同劑量治療ACS患者170例，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將我科2009年9月～2012年9月期間收治的170例ACS患者按數字表法隨機分為對照組和觀察組各85例，所有患者均綜合征狀、病史、體征、心肌酶及心電圖、冠脈CT、造影等輔助檢查確診，符合美國心臟協會（AHA）、美國心臟病學會（ACC）制訂的ACS診斷標準[2]。對照組：男52例，女33例；年齡47～79歲，平均（62.3±7.1）歲；非ST段抬高ACS（NSTE-ACS）68例，ST段抬高型心肌梗死（STEMI）17例。觀察組：男49例，女36例，年齡45～79歲，平均（63.1±7.2）歲；NSTE-ACS者66例，STEMI者19例。兩組患者的性別、年齡、分型等一般資料差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標準

納入標準：①入組時生命體征基本平穩；②患者或家屬簽署知情同意書。排除標準：①嚴重肝腎功能不全；②伴有明確的炎癥性、自身免疫性疾病；③有明確的藥物過敏史；④近期（4周）內服用過他汀類藥物。

1.3 治療方法

兩組患者均根據病情給予積極對癥治療，包括溶栓及急診或擇期PCI術，溶栓藥物全部選擇瑞替普酶。在此基礎上，對照組給予瑞舒伐他汀（阿斯利康制藥有限公司，國藥準字J20090092）常規劑量口服，即10 mg/d，觀察組給予瑞舒伐他汀雙倍常規劑量口服，即20 mg/d。兩組均連續治療8周為1個療程周期。治療期間禁用其他調脂類中西醫藥物。

1.4 觀察指標

觀察兩組治療1個療程內主要心血管不良事件（MACE）[3]發生情況以評價綜合療效。兩組患者均于治療第1個療程內首日及末日抽取清晨空腹肘靜脈血，進行實驗室檢查，了解超敏C反應蛋白（hs-CRP）、可溶性細胞間黏附因子（sICAM-1）等炎癥標志物及低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、氧化低密度脂蛋白（ox-LDL）等血脂指標。治療1個療程內每2周測定1次肝腎功能等常規實驗室檢查，并詢問患者主觀觀察，了解有無藥物不良反應以評價安全性。治療過程中所有實驗室檢查均由我院檢驗科常規進行。

1.5 統計學處理

所得數據應用SPSS14.0軟件進行統計學分析，年齡、實驗室檢查指標等計量資料以均數±標準差（x±s）表示，方差齊性者采用t檢驗，性別、分型、MACE、安全性等計數資料采用χ2檢驗，P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 綜合療效對比

兩組患者治療1個療程內綜合療效（MACE發生率）見表1。

2.2 實驗室指標對比

兩組患者1個療程內各死亡1例，余者其療程內首日及末日實驗室指標對比見表2。

2.3安全性對比

兩組治療期間均未出現明顯肌溶解、肌痛、肝腎功能異常等嚴重不良反應，但對照組有3例谷丙轉氨酶（ALT）升高超過3倍，發生率3.53%（3/85），觀察組有5例，發生率5.88%（5/85），兩組安全性差異無統計學意義（χ2=0.1312，P > 0.05）。

3 討論

ACS是指冠狀動脈因其內粥樣硬化斑塊糜爛或破裂而出現不完全或完全閉塞，以NSTE-ACS、STEMI等為主的臨床綜合征[4]。相關研究認為，脂質異常和慢性炎癥反應是冠脈動脈硬化發生、發展的主要因素，且多發生在心血管事件之前[5]。因此，糾正血脂異常、抑制其相關炎癥反應是改善ACS患者預后，減少MACE發生的有效治療措施。

LDL-C異常增高是動脈粥樣硬化形成、發展的主要脂質危險因素，可反映LDL的血清總量，目前逐漸取代總膽固醇作為心血管時間的評估因素[6]，同時，血脂異常防治指南認為[6]：血脂異常患者LDL-C降低超過30%以上方可獲益，而對于ACS等高危患者，其治療目標應為降幅至少達到50%或其血清水平低于1.8 mmol/L。ox-LDL是晚期冠脈粥樣硬化斑塊脂質核心的主要成分，其主要聚集在斑塊的肩部，其本身的表達程度及對單核巨噬細胞的刺激，均可影響斑塊的穩定性，同時具有極強的細胞毒性，可增加單核細胞在血管內皮的黏附性，并可損傷血管內皮細胞，導致其潰瘍、崩解，進而加快血栓形成[7]。本組數據顯示，治療前LDL-C、ox-LDL血清水平均異常增高，提示二者參與ACS發病過程，可反映患者血脂狀況。

hs-CRP為機體炎癥反應的敏感指標之一，其血清水平與冠脈炎癥反應呈正相關，其異常升高可誘發血管痙攣，破壞斑塊穩定性，誘發ACS發生[8]。細胞間黏附因子-1（ICAM-1）是反映血管內皮損傷的炎癥因子，其在正常情況下多無表達，而在炎性介質誘導或內皮細胞缺血損傷時大量表達，sICAM-1即為其裂解后脫離的細胞外可溶性成分，可反映粥樣斑塊的穩定性[9]。本組數據顯示，治療前hs-CRP、sICAM-1血清水平均明顯增高，提示二者誘導或反映的炎癥反應在ACS發病過程中有著重要作用。

瑞舒伐他汀作為新型他汀類藥物，其不僅可競爭性抑制HMG-CoA還原酶發揮良好的調脂作用，且可通過抗血小板聚集、抑制炎癥反應、改善內皮功能、減少血栓形成等機制穩定動脈粥樣硬化斑塊，減少MACE發生[10-12]。本組數據顯示，兩組治療后MACE得到明顯控制，炎癥標志物、血脂指標均明顯改善，提示不同劑量的瑞舒伐他汀均具有良好的調脂、抗炎作用，但我們分析結果數據發現，經過1個療程的系統治療，對照組LDL-C血清水平平均為2.38 mmol/L，未達到治療目標，因此，對于ACS患者，應給予更大劑量以尋求更好療效。觀察組結果數據顯示，其治療后LDL-C血清水平平均為1.76 mmol/L，已低于目標要求的1.8 mmol/L，提示20 mg劑量的瑞舒伐他汀即可滿足ACS患者治療需求。考慮到他汀類藥物療效、劑量與安全性的博弈，我們分析兩組患者治療過程中的相關不良反應，發現兩組無明顯差異，提示瑞舒伐他汀目標療效劑量未明顯增加用藥風險，可能與其脂溶性更低、不經過CYP4503A4系統代謝有關，這些優勢可使其橫紋肌溶解、肝酶明顯增高等相關風險明顯降低。

總之，瑞舒伐他汀在ACS治療過程中雙倍標準劑量方可達到調脂目標，發揮良好的調脂、抗炎作用，顯著降低MACE發生，且安全性較標準劑量類似，建議臨床治療時優先選用。

[參考文獻]

[1] 中華醫學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會. 非ST段抬高急性冠狀動脈綜合征診斷和治療指南[J]. 中華心血管病雜志，2012，40（5）：353-367.

[2] ACC/AHA. Guidelines for the management of patients with unstable angina and non-ST-segment elevation myocardial infarction. A report of American college cardiology/American heart association task force for partition guidelines[J]. J Am Coll Cardiol，2002，39（3）：542-553.

[3] 謝英，劉鎪，周玉杰，等. 高危急性冠狀動脈綜合征介入治療早期或即刻應用替羅非班對主要事件的影響不良心血管事件的影響[J].中華心血管病雜志，2009，37（1）：39-43.

[4] 牛玉嶺，耿學藩. 不同用法瑞舒伐他汀降脂治療急性冠脈綜合征療效觀察[J]. 實用臨床醫藥雜志，2011，15（15）：19-36.

[5] 王光友，王玲. 不同劑量瑞舒伐他汀早期干預對急性冠脈綜合癥患者血脂及 hs-CRP 的影響[J]. 海峽藥學，2012，24（10）：126-128.

[6] 中國成人血脂異常防治指南制訂聯合委員會. 中國成人血脂異常防治指南[J]. 中華心血管病雜志，2007，35（5）：390-420.

[7] 王霞，王偉，盧翠舫，等. 不同劑量瑞舒伐他汀對急性冠脈綜合征患者血清ox-LDL、hs-CRP 水平的影響[J]. 山東醫藥，2012，52（5）：51-52.

[8] 楊長寶，鄭海軍，邱春光，等. 不同劑量瑞舒伐他汀治療急性冠脈綜合征的臨床研究[J]. 中外醫療，2011，30（15）：140-141.

[9] 潘軼斌，包麗芳，陳杭，等. 不同劑量瑞舒伐他汀對急性冠脈綜合征患者血NF-κB，sICAM-1 表達的影響[J]. 中國現代應用藥學，2011， 28（6）：572-575.

[10] 怯紅曉，邵芳，于維雅，等. 不同劑量瑞舒伐他汀對急性冠脈綜合征患者的臨床療效及對hs-CRP的影響[J]. 中國現代醫生，2013， 51（1）：33-36.

[11] 董健. 臨床應警惕過度降壓致急性冠脈綜合征[J]. 臨床誤診誤治，2011，24（6）：27-28.

[12] 曹東來，王志強，韓冷，等. 阿托伐他汀對急性冠脈綜合征患者血清炎性指標的影響[J]. 中國臨床醫學，2010，17（6）：791-792.

（收稿日期：2013-05-02）