降鈣素原對指導慢性阻塞性肺疾病急性加重期抗菌治療的價值

[摘要] 目的 觀察降鈣素原（PCT）對慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）指導抗菌治療的應用價值。 方法 選擇2011年10 月～2013 年2 月我院收治的符合AECOPD診斷并于住院當日檢測血清PCT>0.25 μg/L 患者87 例，隨機分為PCT 組53例和常規治療組34例。PCT 組根據血清PCT 水平指導抗菌治療，PCT<0.25 μg/L 停用抗生素；常規治療組根據患者臨床表現、C反應蛋白、白細胞計數決定抗生素的應用。兩組同時進行痰細菌學的檢查。觀察指標為抗菌治療天數、住院天數、臨床有效率、加重或死亡病例數等。 結果PCT 組的抗菌治療天數多在3～10 d；而常規治療組大多超過14 d，有顯著統計學差異（P < 0.05）；兩組患者住院天數比較有統計學意義（P<0.05）；二重感染發生病例數兩組比較有統計學差異（P < 0.05）；兩組臨床有效率、加重或死亡率差異無統計學意義（P>0.05）。 結論 監測PCT水平對診治AECOPD可獲得更好的療效，減少不必要的抗生素使用，降低二重感染機會。

[關鍵詞] 慢性阻塞性肺疾病；抗菌治療；降鈣素原

[中圖分類號] R453.2；R563.9 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）23-0064-03

慢性阻塞性肺疾病（COPD） 是一種具有氣流受限特征，不完全可逆，呈進行性發展，與肺部有害氣體或有害顆粒的異常炎性反應有關的疾病。由于患病人數多，病死率高，目前居全球死亡原因的第4位，且有逐漸升高的趨勢。急性加重期（AECOPD）最常見的原因是氣管-支氣管感染，主要是病毒、細菌感染，部分病例加重的原因尚難以確定，可能與環境和理化因素改變有關，Lindenaner[1]認為臨床上只有50%的AECOPD由細菌感染所致，而事實上治療AECOPD早期多為經驗用藥，易造成抗菌藥物的不合理使用。降鈣素原（procalcitonin，PCT） 有助于早期診斷細菌性AECOPD，并可有效評估病情嚴重程度和判斷預后，最新研究結果表明，以PCT>0.25 μg/L作為AECOPD患者感染的陽性閾值，0.26～0.5 μg/L時，推薦給予抗感染治療；>0.5 μg/L時，強烈推薦使用抗生素[2]。本研究通過對AECOPD在PCT檢測和常規檢測下患者抗生素應用情況進行對比分析，以期為AECOPD患者合理使用抗生素提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年10 月～2013 年2 月我院收治的符合AECOPD診斷并于住院當日檢測血清PCT>0.25 μg/L 患者87 例， 其中男53 例， 女34例， 年齡52～87 歲， 平均（74.5±6.2）歲，均符合中華醫學會呼吸學分會COPD學組制定的診斷標準和排除標準[3]。將患者隨機分為PCT 組53例和常規組34例，兩組在性別、年齡、吸煙史、家族史、臨床表現、輔助檢查指標比較無統計學差異（P > 0.05），見表1。

1.2 方法

患者入院24 h內應用抗生素前，靜脈采血行PCT 檢測， 留取痰標本作病原學檢查。PCT 組此后分別于第3 天、第5 天、第7 天、第10 天、第14 天等行血清PCT定量檢查，依據血清PCT 含量決定抗生素的使用。PCT檢測采用免疫熒光法，法國梅里埃MiNi Vidas分析儀。PCT>0.25 μg/L采用抗菌治療，PCT<0.25 μg/L 停用抗生素。常規組主要根據患者臨床表現、白細胞計數（WBC）、C反應蛋白和胸部X 線檢查情況等來決定抗生素使用。 兩組初期抗生素選擇均為經驗用藥，隨痰細菌學、藥敏檢查和醫生經驗調整抗生素，主要觀察指標是抗菌治療天數、住院天數、臨床有效率、加重或死亡病例數等。

1.3 統計學方法

采用SPSS 13. 0 軟件包進行統計處理。計量資料采用t檢驗，計數資料組間比較采用χ2 檢驗，P < 0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

PCT組按照PCT > 0.25 μg/L 使用抗生素，以PCT < 0.25 μg/L 時來決定抗菌治療的停藥時間，抗菌療程多分布在5～10 d范圍內，常規組分布大多超過14 d，兩組抗菌治療時間比較差異有統計學意義（P < 0.05），見表2；PCT 組與常規組的白細胞計數和C反應蛋白比較無顯著統計學差異（P > 0.05）；兩組臨床有效率差異無統計學意義（P > 0.05）；PCT 組住院天數與常規組相比明顯縮短，分別為（11.61±6.22） d和（17.24±7.36） d，有明顯統計學差異（P <0.01） ；PCT組二重感染的發生率明顯低于常規組（χ2=4.63） ，差異有統計學意義（P < 0.05）；兩組加重和死亡例數比較差異無統計學意義（P > 0.05），見表3。

3 討論

降鈣素原（pmcalcitonin，PCT） 是降鈣素的前體，正常情況下由甲狀腺及肺組織的神經內分泌細胞產生，不釋放入血，健康人血漿PCT 水平很低，一般不超過0.1 μg/L，細菌內毒素是誘導PCT產生的主要刺激因子，PCT在接觸感染的4 h內開始釋放，8 h達到高峰，感染受到控制時開始清除，半衰期短，血漿清除半衰期大約為1 d，其濃度與感染的嚴重程度有較好的相關性。當細菌感染時，全身多系統細胞在細菌內毒素等前炎因子的作用下，誘導分泌PCT并使其在血漿的含量迅速升高，而非細菌感染性疾病如病毒、真菌、腫瘤及自身免疫性疾病等感染時，其誘導產生的干擾素-γ可減少PCT的分泌[4]，使PCT水平維持在正常范圍或略有升高。Schuetz等[5]認為，血清PCT 濃度與感染的嚴重程度呈正相關，抗生素治療有效的細菌感染患者，血清PCT呈對數下降，而PCT持續不降或反而升高則預后不良，因其對細菌感染的特異性和檢測的便捷性，對細菌感染性疾病的診斷和治療有著重要的參考價值。

感染是引起AECOPD最常見的病因，引起COPD急性發作的致病微生物中細菌占有很重要的地位，但臨床上如何判斷每例患者急性發作是否由細菌感染引起，以及是否需要進行抗菌藥物治療目前仍存在問題。通常用白細胞計數（WBC）、C反應蛋白（CRP）作為早期輔助診斷細菌性感染最常用的指標，但臨床實踐中對于一些年老體弱，免疫反應能力低下的患者，白細胞計數和分類變化常不明顯，不能向臨床提供準確的信息。CRP雖然比WBC敏感，但是除細菌感染外，病毒感染、心血管疾病、組織嚴重損傷等都可引起其升高，對感染性疾病的診斷缺乏特異性，而PCT在健康人血液中水平很低，細菌感染后4 h即可急劇升高，8 h達到高峰，并在約24 h的半衰期中維持該水平，隨細菌感染好轉而下降，病毒感染時則無顯著變化，特異性高、穩定性好，不受體內激素水平的影響。測定PCT水平有助于臨床醫生早期判斷AEACOPD的原因和指導抗菌藥物的使用[6]。

本研究結果顯示，PCT 組按照PCT>0.25 μg/L 使用抗生素，在抗菌治療過程中，利用PCT半衰期短，能快速反映病情變化的特點，連續監測PCT水平，PCT下降提示抗生素治療方案正確，反之，PCT上升或持續高值則表明抗生素選擇不準確，及時調整治療方案，當PCT低于0.25 μg/L時停用抗生素，結果是該組抗菌療程明顯縮短，多分布在3～10 d范圍內，與常規組分布大多超過14 d比較，兩組抗菌治療時間差異有統計學意義（P < 0.05），見表2。也有研究結果表明，不同抗菌藥物3～5 d療程與10～14 d療程其臨床和細菌學療效是相當的[7]。AECOPD有病史長、反復發作、病情嚴重、病程遷延，既往使用廣譜抗生素復雜，耐藥現象普遍等特點，目前臨床上大多仍延用10～14 d療程，國內慢性阻塞性肺疾病指南也未明確提出療程問題，雖然病原學診斷可以提供確定的依據，但需要等待病原菌培養、分離和鑒定結果，在相當程度上延遲了治療方案的選擇。AECOPD 的患者中約50%可以從痰液中分離出較高濃度的細菌， 是否急性感染還是定植菌目前尚存爭議[8]，是PCT 水平與痰細菌學結果不呈正相關的一個重要因素。急性加重期感染的進展是個動態的過程，初始PCT水平的絕對值不能完全反映整個感染病程的演變情況，本組通過每隔2～3 d連續監測PCT水平，結合WBC、CRP等常規檢查手段，作為抗生素效果判定和停藥時機的參考，明顯降低了抗生素的使用時間和抗生素暴露率。本組研究中，PCT 組將血漿PCT濃度 在0.25 μg/L以下作為停止抗菌治療的標準，未將痰細菌學結果納入停止抗菌治療指征，沒有因為過早停用抗生素而導致不良事件的發生，且有效地縮短了抗菌藥物的使用療程，減少了二重感染的機會。Christ-Crain等[9]將下呼吸道感染患者抗菌藥物治療標準組與PCT指導治療組比較，發現PCT指導組抗菌藥物的使用量減少了50%以上，且兩組治療結果相似，PCT指導減少抗菌藥物使用的同時，也可保證了治療方案的有效性和安全性。

綜上所述，PCT對急性細菌感染的判斷方法簡便和快捷，有較高的敏感性和特異性，對臨床診斷細菌感染性AECOPD，指導抗生素用藥有較高的實用價值，隨著對這一生物標志物不斷的深入研究，將有廣闊的應用前景。

[參考文獻]

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（收稿日期：2013-05-17）