56例退行性腰椎滑脫后路手術臨床研究

[摘要] 目的 探討后路手術治療退行性腰椎滑脫的臨床效果，為臨床治療提供參考依據。 方法 選取本院2009年2月～2012年10月收治的56例退行性腰椎滑脫患者，分為觀察組與對照組各28例。觀察組行后路腰椎管減壓內固定并后外側植骨術，對照組行椎體間聯合后外側植骨融合術。對兩組患者的手術情況、手術效果以及骨愈合率進行比較分析。 結果 觀察組平均手術時間、平均術中出血量為（127.4±18.2）min、（517.5±101.3）mL，均低于對照組（P < 0.05）；觀察組優良率為92.86%（26/28），對照組為89.29%（25/28），差異無統計學意義（P > 0.05）；觀察組融合率為92.86%（26/28），對照組為96.43%（27/28），差異無統計學意義（P > 0.05）。 結論 后路腰椎管減壓內固定并后外側植骨術與椎體間聯合后外側植骨術近期療效及骨融合率均基本接近，但采用椎體間聯合后外側植骨術的患者平均手術時間較短，平均術中出血量較少，且融合率要高于后路腰椎管減壓內固定并后外側植骨術組患者。

[關鍵詞] 退行性腰椎滑脫；后外側植骨融合；經后路椎體間融合

[中圖分類號] R687.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）23-0047-02

退行性腰椎滑脫是臨床中的常見病與多發病，以40歲以后的中老年人群為高發群體。發病機制為長期關節突關節、椎間盤以及周圍韌帶松弛、退變造成椎間關節穩定性變差，從而引起上位脊椎逐漸向側方、前方或者后方移動[1]。該病程進展緩慢，多數患者經保守治療即可痊愈，但當患者伴有神經根受壓癥狀時，需要進行手術治療。其中，手術治療方案有多種，本研究對后路腰椎管減壓內固定并后外側植骨和椎體間聯臺后外側植骨融合術進行了比較分析，旨在為臨床治療提供參考依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2009年2月～2012年10月收治的56例退行性腰椎滑脫患者，按治療方法不同分為觀察組與對照組，各28例。觀察組男25例，女3例；年齡31～72歲，平均（51.3±4.9）歲；滑脫部位：集中在L3～L5，其中L32例，L416例，L510例；7例合并椎間盤突出，10例合并椎管狹窄。對照組男26例，女2例；年齡30～73歲，平均（53.4±5.1）歲；滑脫部位：集中在L3～L5，其中L31例，L417例，L510例；8例合并椎間盤突出，9例合并椎管狹窄。兩組患者性別、年齡、滑脫程度等一般資料比較，差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 手術方法

麻醉方式為硬膜外麻醉，常規消毒鋪巾，觀察組取患者腰椎后正中位置作為手術切口入路，依次將皮膚、皮下脂肪以及腰背筋膜切開，充分顯露出上下關節突及椎體橫突，以上關節突外緣與橫突中軸線的交點作為進釘點，在C型臂X線機電視影響系統的透視下進行定位，在腰椎滑脫位置及下位椎體植入椎弓根螺釘。摘除病變的椎間盤，切除滑脫椎體椎板，以及切除增生內聚部分關節突和增生黃韌帶，但要盡可能地保留小關節突。擴大椎管和側隱窩，松解游離神經根和硬脊膜。先將間隙撐開，然后再提拉復位固定。對照組行椎體間聯合后外側值骨融合術，常規使用腰椎間融合器，在減壓后取出骨組織并將其填充到腰椎間融合器當中，單枚植入一側的椎間隙中，將髂骨條混合椎板碎骨植入小關節后外側橫突間的植骨床。沖洗創面，然后留置1根負壓引流管。

1.3 觀察指標及療效評價

觀察兩組患者的手術時間、術后出血量、臨床療效以及骨愈合率。臨床療效評價：術后3個月時根據Oswestry功能障礙指數對患者的手術效果進行評價[2]，優：患者沒有任何癥狀；良：癥狀輕微，對患者的日常工作與生活無不良影響；可：癥狀較輕，但對患者的日常工作與生活有一定影響；差：癥狀明顯或較重，有腰部或者下肢疼痛，與術前比較沒有明顯改善；優良率=優率+良率。骨愈合率評價：堅固融合：X線片顯示患者連續性骨小梁明確，且屈伸應力位節段間活動活動幅度在4°以內；可能融合：連續性骨小梁并不明確，但是相鄰融合節段間的活動幅度在4°以內；不融合：相鄰融合節段間的縫隙比較明顯，椎間植骨塌陷及活動度在4°以上。

1.4 統計學處理

采用SPSS 15.0統計軟件進行數據分析處理，計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗，計數資料用χ2檢驗，P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術情況

觀察組平均手術時間、平均術中出血量均低于對照組（P < 0.05）。見表1。

2.2 術后3個月療效比較

觀察組優良率為92.86%，對照組為89.29%，差異無統計學意義（P > 0.05）。見表2。

2.3 術后融合率

對兩組患者隨訪3～24個月，觀察組融合率為92.86%，對照組融合率為96.43%，兩組患者比較差異無統計學意義（P > 0.05）。見表3。

3 討論

目前，對于退行性腰椎滑脫患者保守治療無效患者采取手術治療已經基本形成一致，尤其是對于嚴重跛行或者繼發性椎管狹窄患者，但是采取何種手術方案進行治療尚存較多爭論。其手術指征主要有以下幾點[3]：①持續性頑固腰腿痛，經過3～6個月的保守治療后療效不顯著或者加重；②馬尾綜合征；③嚴重跛行或者繼發性椎管狹窄；④X線等診斷發現患者病情逐漸加重，滑脫程度處于Ⅱ度或Ⅲ度。

單純椎管減壓主要適用于麻醉風險較高、手術范圍較大、并發癥以及年齡較大的患者，通常采取微創方法來減少減壓的范圍，以保持患者脊柱穩定性。但是該術式有可能導致節段性不穩加重，且伴有椎管狹窄患者在減壓的同時還必須要進行植骨融合[4]。該術式神經損傷少，對患者的創傷輕，而且手術簡單，適宜在基層醫院廣泛推廣應用[5]。劉海鷹等[6]發現，椎體間聯合后外側植骨術后約有70%的負荷是經過植骨塊不斷向下位椎體傳遞的，僅有30%的負荷通過內固定來傳遞；而后路腰椎管減壓內固定并后外側植骨術后80%的負荷通過椎弓根螺釘和連接桿進行傳遞的，提示椎體間聯合后外側植骨術大大降低了患者椎弓根螺釘出現斷裂或者松動的發生率。

通過表1可以看出，觀察組患者的平均手術時間、平均術中出血量均低于對照組患者（P < 0.05）。分析原因可能為后路腰椎管減壓內固定并后外側植骨術手術操作相比于椎體間聯合后外側植骨術復雜。因此，對于年齡較大或者身體耐受情況較差患者，可以考慮給予后路腰椎管減壓內固定并后外側植骨術治療。李紅宇等[7]的調查顯示，退行性腰椎滑脫患者遠期療效主要是取決于骨融合效果，骨融合越佳脊柱穩定性越高。通過表2、表3可以看出，觀察組患者的恢復優良率及骨融合率與對照組患者比較差異均無統計學意義（P > 0.05）。提示在進行手術治療時必須要充分減壓、復位以及植骨融合。雖然兩組患者骨融合率并無統計學差異，但對照組患者融合率要高于觀察組患者。

綜上所述，后路腰椎管減壓內固定并后外側植骨術與椎體間聯合后外側植骨融合術近期療效及骨融合率均基本接近，但是后路腰椎管減壓內固定并后外側植骨術平均手術時間、平均術中出血量較低。在臨床中可以綜合考慮患者的具體情況選取適宜術式。但是本研究收集患者較少，且隨訪時間也比較短，對于兩種術式的遠期療效等需要進一步研究，以更好地為臨床治療提供參考依據。

[參考文獻]

[1] 歐陽鴻瑋，趙雪丹. 26例退行性腰椎滑脫后路手術治療的臨床分析[J]. 中國現代藥物應用，2010，4（21）：70-71.

[2] 毛國慶，李明. PLIF治療退行性腰椎滑脫的臨床療效[J]. 中國醫藥導報，2011，8（20）：51-52.

[3] 何勃，阮狄克，侯黎升，等. 單純減壓與減壓融合內固定術治療伴I度退行性滑脫的腰椎管狹窄癥的療效比較[J]. 中國脊柱脊髓雜志，2012，22（5）：412-414.

[4] 王林剛. 退行性腰椎滑脫后路手術24例臨床分析[J]. 當代醫學，2012，18（33）：73-74.

[5] 劉保華，王沛，夏群，等. 椎弓根螺釘置入內固定與單純椎管減壓治療退行性腰椎滑脫的比較[J]. 中國組織工程研究與臨床康復，2011，15（4）：1492-1493.

[6] 劉海鷹，錢亞龍，王波，等. 腰椎退行性多節段滑脫的手術治療[J]. 中華外科雜志，2010，48（1）：497-498.

[7] 李紅宇，李玉山，未東興，等. TLIF椎弓根螺釘內固定治療Ⅰ-Ⅱ度腰椎滑脫癥[J]. 中國現代醫生，2010，12（23）：28-29.

（收稿日期：2013-04-27）