胸中段食管癌三種術式的對比研究

[摘要] 目的 探討胸中段食管癌根治切除術不同術式在并發癥發生率、死亡率、淋巴結清掃、淋巴結轉移率和術后住院時間等方面的差異，評價這三種術式的優劣。 方法 回顧分析山西省腫瘤醫院2010年10月～2012年1月104例行胸中段食管癌根治切除術患者的臨床資料，根據手術入路的不同，被分為三組，左后外切口組（左切組），左頸、左胸兩切口手術組（兩切組）及左頸、右胸、腹正中三切口手術組（三切組）；收集臨床數據并進行統計學分析。 結果 死亡病例6例。左切組、兩切組和三切組在術后并發癥發生率方面差異無統計學意義（P > 0.05）；三組在術后住院時間方面差異無統計學意義（P > 0.05）；三組的淋巴結清掃中位數分別為10（2～24）枚、13（3～34）枚和14.5（9～40）枚（P < 0.05）；淋巴結轉移率分別為31.4% （59/547枚）、29.3%（47/579枚）和50%（8/194枚）（P >0.05）。 結論 在術后恢復及并發癥發生率方面三組之間無顯著差異；中位淋巴結清掃總數及范圍以右胸三切口組占優勢，進而可以最大程度地保證手術療效，盡可能降低局部復發及轉移率，提高遠期生存率。

[關鍵詞] 食管癌； 胸中段； 外科治療

[中圖分類號] R735.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）22-0119-03

食管癌是我國消化道腫瘤中的高發疾病之一，手術治療仍是最有效的方法；而對于胸中段食管癌的外科治療，不同術式的選擇尚存在爭議[1]。為總結臨床經驗以便選擇更加安全和合理的個性化手術治療方案，現回顧分析我院2010年10月～2012年1月行胸中段食管癌根治切除術104例患者的臨床資料，總結分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2010年10月～2012年1月104例行胸中段食管癌根治切除術患者，男49例，女55例，年齡（58.2±8.0）歲；術前均行胃鏡檢查確認腫瘤位于胸中段食管，病理確診為食管癌；依據7版UICC食管癌pTNM臨床分期[2]：0期2例，ⅠA期6例，ⅠB期10例，ⅡA期23例，ⅡB期33例，ⅢA期17例，ⅢB期8例，ⅢC期5例；上消化道造影顯示病變位于食管中段，病變長度（4.4±2.4）cm；超聲檢查：一側頸部淋巴結腫大22例，雙側頸部淋巴結腫大7例，腹腔淋巴結腫大3例，未發現有遠處臟器轉移；胸部增強CT顯示縱隔淋巴結腫大15例，直徑（1.2±0.6）cm，未發現有周圍器官受侵；術后病理顯示均非腺癌。

1.2 手術方法

根據手術入路不同，病人分為三組：左后外切口組（左胸組），左頸、左胸兩切口手術組（兩切組）以及頸胸腹三切口手術組（三切組）。左胸組：病人取右側臥位，左胸第6肋間進胸，打開縱隔胸膜，游離食管，以食管帶牽拉；打開膈肌，游離胃，切斷胃左動脈及胃短動靜脈，保留網膜右動靜脈，用一次性切割閉合器切除賁門及部分胃小彎側行管狀胃成形術，管胃斷端間斷縫合包埋，將管胃提至胸腔于主動脈弓上用一次性機械吻合器與殘余食管行端側吻合，吻合口加強縫合；常規行二野淋巴結清掃術，包括第7、8、9、16、17組淋巴結； 兩切組：病人取右側臥位，左胸第6肋間進胸，游離食管；打開膈肌，游離胃，切斷胃左動靜脈、胃短動靜脈，行管胃成形術，離斷食管；沿頸部胸鎖乳突肌前緣依次切開，暴露頸部食管，將胃管牽至頸部與食管用一次性機械吻合器吻合；行三野淋巴結清掃術，包括第1、7、8、9、16、17組淋巴結；三切組：病人取左側臥位，右胸第5肋間進胸，游離食管；翻身取仰臥位，腹正中切口，打開腹腔，游離胃，制管狀胃；再沿左頸部胸鎖乳突肌前緣依次切開、暴露頸段食管，將殘余食管牽到頸部，以吊線牽引胃管經食管裂孔達頸部，用一次性機械吻合器與殘余食管吻合；行三野淋巴結清掃術，包括第1、7、8、9、16、17組淋巴結。

1.3 統計學方法

所得數據均采用SPSS 13.0軟件包處理；服從正態分布的計量資料數據以均數±標準差表示，多樣本均數比較采用方差分析；不服從正態分布的計量資料數據以中位數表示，多樣本總體分布位置比較采用Kruskal-Wallis H 秩和檢驗；計數資料采用χ2檢驗，P < 0.05 為差異有統計學意義。

2結果

104例患者手術切除率100%。左切組術后發生并發癥11例，其中死亡3例（死因為肺栓塞、MODS和應激性潰瘍），并發癥發生率21.6%（11/51）；兩切組術后并發癥7例，其中死亡3例（死于肺栓塞1例、呼吸衰竭2例），并發癥發生率17.1%（7/41）；三切組術后并發癥3例，無死亡病例，并發癥發生率25.0%（3/12）；三組術后并發癥發生率差異無統計學意義（χ2=0.480，P = 0.787）見表1。

左切組術后住院時間為（20.6±12.6）d；兩切組術后住院時間為（24.5±13.5）d；三切組術后住院時間為（30.7±18.4）d；三組在術后住院時間差異無統計學意義（F = 2.687，P > 0.05）。

全組中位淋巴結清掃數目為12.7枚，左切組、兩切組及三切組中位淋巴結清掃數目分別為10（2～24）枚、13（3～34）枚和14.5（9～40）枚；三組中位淋巴結清掃數目差異有統計學意義（χ2=8.044，P = 0.018）。

左切組清掃淋巴結547枚，其中轉移淋巴結59枚， 51例患者中16例出現淋巴結轉移，轉移率31.4%（16/51）；兩切組清掃淋巴結579枚，其中轉移淋巴結47枚，41例患者中12例出現淋巴結轉移，轉移率29.3%（12/41）；三切組清掃淋巴結194枚，其中轉移淋巴結8枚，12例患者中6例出現淋巴結轉移，轉移率50%（6/12）；三組淋巴結轉移率差異無統計學意義（χ2=1.892，P = 0.388）。

3 討論

經左后外切口治療胸中段食管癌是最常用的食管癌切除術式之一，主要優點是：①單一切口，對病人的創傷打擊相對較小，手術時間相對縮短；②由于在主動脈弓上吻合，可以節省管胃長度；對于一些管胃長度不是很理想的患者既可做到充分切除病變食管又能做到安全吻合，不會導致吻合口張力過大以及血運障礙，從而降低術后吻合口瘺的發生[3]；缺點是：① 術后發生吻合口瘺后相關的致死因素與其他兩組相比升高；② 對胸、腹腔內特定區域的淋巴結不容易進行徹底清掃；③ 需要較大的切口術野才能暴露良好，術后切口疼痛、切口感染、肋骨骨折等問題比較顯著[4]。左頸、左胸兩切口入路的優點在于：術后發生吻合口瘺后相關的致死因素較左切組低；但是喉返神經損傷率較之升高[5]；三切口組可以廣泛地清掃胸腹部及頸部淋巴結從而提高手術療效；但是對病人創傷較大，尤其是年齡偏大且一般情況較差的患者[6]。近年來隨著吻合技術的不斷改進和吻合器的應用，吻合口瘺發生率有所下降，但仍是食管癌術后無法完全避免的嚴重并發癥之一，國內外文獻報道吻合口瘺發生率在3%～7%[7]。如何進一步提高吻合技術，減少相關并發癥仍是食管癌手術的重要研究課題。

左切組術后常見并發癥為吻合口瘺、膿胸、肺部感染及肺栓塞（4、4、3、3例），兩切組常見并發癥為肺部感染和呼吸衰竭（4、3例），三切組則是吻合口瘺、肺部感染及切口感染（2、1、1例），三組中均有肺部感染發生，根據相關文獻報道及臨床資料統計，肺部感染以及膿胸的發生在時間順序上與吻合口瘺表現出一定的因果關聯性，而肺栓塞的發生在時間依賴性上則不明顯[8]；呼吸衰竭是兩切組嚴重并發癥也是主要死因之一。

區域淋巴結是否發生轉移以及轉移的范圍是決定預后的重要因素之一，胸中上段食管癌的淋巴結轉移范圍廣泛，常見區域出現在隆突下、食管旁、上縱隔以及頸部等部位[9]。經左胸一切口淋巴結的清掃范圍較兩切口組及三切口組窄，且中位淋巴結清掃數目也不及其他兩組。相比較而言，三切口組可以獲得最佳淋巴結清掃效果，兩切口組次之。有報道胸中上段食管癌復發率高，其主要原因在于區域淋巴結轉移范圍廣泛[10]。因此進行更廣泛的淋巴結清掃有助于降低局部復發率，并可以降低后續綜合治療時的腫瘤負荷[11，12]。

綜上所述，治療胸中段食管癌的三種常用術式各有優缺點，其最佳手術治療方法尚有待進一步總結研究。左胸入路相對操作簡單、手術時間較短，且術后恢復方面，與其他兩組相比差異無統計學意義。在手術安全性方面，經右胸三切口組對機體創傷最大，因而要綜合考慮患者的耐受性。中位淋巴結清掃總數及范圍以右胸三切口組占優勢，這樣可以最大程度地保證手術療效，盡可能降低局部復發及轉移率，提高遠期生存率，改善患者生存質量。

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（收稿日期：2013-03-29）