開展藥師查房工作的實踐與體會

[摘要] 目的 充分發揮藥師在臨床藥物治療中的作用，促進臨床用藥安全有效。 方法 通過與醫師共同查房，并書寫藥歷，記錄臨床用藥，參與臨床給藥方案設計，最終提出用藥建議。 結果 通過藥師查房糾正不合理用藥，提高藥物治療效果。 結論 藥師查房可促進臨床合理用藥，提高藥物治療效果。

[關鍵詞] 藥師查房；藥物治療；合理用藥

[中圖分類號] R19 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-9701（2013）22-0117-02

隨著藥學服務理念的不斷深入，醫院藥學模式正逐漸從“以藥物為中心”向“以患者為中心”轉變。藥師深入臨床，參與臨床查房、會診、疑難病歷的討論，發揮了藥師在臨床藥物治療中的作用。我院開展藥師查房，為醫生和護士提供用藥建議，促進了臨床合理用藥，取得了較好的效果。

1 如何開展藥師查房

1.1 選擇臨床科室

藥師參與臨床查房，是藥師深入臨床、促進合理用藥的有效手段，依靠行政干預強制推行這一措施，容易導致臨床科室的抵制或消極對待。因此，選擇適宜的臨床科室是此項工作能否順利開展的前提[1]。首先，要取得臨床科主任的支持?？浦魅文苷J識到醫院開展藥師查房的意義，支持藥師參與臨床藥物治療；其次，科室學術氣氛要濃厚，醫師渴求新知識，能夠認真聽取藥師的建議，便于藥師和醫師之間溝通[2]；第三，開展藥師查房的科室要具有代表性，便于總結經驗向全院推廣。

1.2 掌握業務知識

熟悉查房科室常用的藥物，掌握藥物的藥理作用、藥代動力學知識、藥物相互作用、不良反應等信息；作為臨床和藥學溝通的紐帶，藥師應該熟悉醫學輔助檢查、實驗室化驗項目等各項指標的意義，能運用自如[3]。淵博的知識容易獲取醫師的好感與信任，便于查房工作的開展[4]。

1.3 開展藥師查房

查房前事先翻閱在架病歷，了解患者入院信息、用藥信息、疾病進展等。查房時要做到以下幾點：第一，多記，多聽，少說。醫師與患者交流時，講解的醫學知識、患者病情進展及醫囑變化等要認真聽取、仔細記錄，掌握第一手信息，切忌隨意發表意見，反客為主，引起醫師反感；第二，適時表達建議。查房時，對于醫師的用藥醫囑有不同意見時，盡量不要在查房時表達，查房結束后，要及時與醫師進行溝通，提出不同的分析意見，獲取醫師的認同及理解，及時更正醫囑。這樣，既能保證合理用藥，又維護了醫師的權威[5]。第三，參與科室晨會即病歷討論會。一般臨床科室都會召開晨會討論或分析疑難及死亡病歷，晨會分析病歷往往比較透徹，醫師各抒已見，是藥師參與臨床溝通及學習的平臺。

2 藥師在藥物治療中的作用

2.1 參與查房，提高藥物治療作用

2.1.1 指導抗菌藥物臨床應用 藥師發現，在臨床治療中，存在抗菌藥物濫用或誤用現象，醫師對常識性知識掌握不牢是造成抗菌藥物不合理用藥的重要原因。病例1：患者男，39歲，以“左股骨、脛腓骨陳舊性骨折”收治入院，行內固定物取出術。醫囑給予依替米星注射液，0.1 g，ivgtt，bid，藥師查房后提出，外科手術選擇抗菌藥物應根據手術種類的常見病原菌、切口類型及患者易感因素等綜合考慮，原則上應選擇相對廣譜、療效肯定、安全可靠及價格低廉的抗菌藥物[6]。骨科手術可能的主要感染病原菌多為葡萄球菌[7]，建議首先服用一代頭孢菌素如頭孢唑啉，依替米星屬氨基糖苷類抗生素，毒副作用較大，不宜作為預防用藥，醫師考慮后予以采納。

2.1.2 糾正不合理用藥 病例2：患者男，48歲，以“急性胰腺炎”收治入院，醫囑給予烏司他丁注射液，20萬U，ivgtt，bid。藥師查房后指出，烏司他丁注射液治療急性胰腺炎、慢性復發性胰腺炎初始劑量為10萬U/次，（1～3）次/d，隨癥狀減緩而減量，按說明書規定劑量用藥。藥師認為，若因臨床治療需要，確需超劑量使用，應注明原因，并征得科主任同意簽字認可。若醫師認可，醫囑更改為烏司他丁注射液10萬U，ivgtt，tid.

2.1.3 參與制定給藥方案 病例3：患者女，46歲。以“腦內血腫”收治入院，行穿刺引流術。在擬定用藥方案時，醫師擬給予頭孢西丁注射劑2.0g，ivgtt，bid。藥師認為，頭孢西丁注射劑腦脊液穿透率低，不宜透過血腦屏障，應選擇能透過血腦屏障的抗菌藥物，推薦使用頭孢曲松注射劑[8]，醫師予以采納，擬定醫囑：頭孢曲松注射劑2g，ivgtt，qd。

2.1.4 利用成本效用分析，調整給藥方案 病例4：患兒女，9個月，7 kg，體征：咳嗽、氣喘，聽診肺部哮鳴音、干濕啰音，胸部X線顯示雙肺紋理增多，體溫38.5℃，白細胞13×109/L，以“支氣管肺炎”收治入院。醫囑給予頭孢曲松鈉注射劑（羅氏芬，上海羅氏制藥廠，1 g/支，65.7元/支）0.5 g，ivgtt，qd，抗菌藥物費支出69.0元/d。藥師建議，頭孢他啶與頭孢曲松均為三代頭孢菌素，抗菌譜廣，療效肯定，但治療費用較低，減輕患者負擔，可考慮替換。醫師采納，調整醫囑：頭孢他啶注射劑（新天欣，廣州白云山制藥股份公司，1 g/支，9.5元/支）1.0g，ivgtt，bid，抗菌藥物費用支出22.3元/d，7 d后患兒痊愈出院。

2.1.5 開展合理用藥知識講座 藥師通過查房，及時發現用藥中存在的共性問題，進行分析匯總后，利用科室業務學習時間，開展合理用藥知識講座，及時糾正醫師不合理的用藥習慣。2011年，衛生部開展抗菌藥物臨床應用專項整治活動[9]，藥師及時與臨床科主任溝通，組織醫師共同學習，嚴格按照規范要求合理開具抗菌藥物，取得了較好的效果。

2.2 指導護士做好藥品管理和正確使用

2.2.1 做好藥品管理工作 由于治療需要，一般護理站儲備有搶救藥品及少量大輸液。藥師發現，病區護理站藥品管理不規范，藥品存放地點陰暗潮濕、通風條件差、藥品堆置混亂、不同規格的生理鹽水及葡萄糖注射液混放在一起、近期藥品沒有明確標識、需要低溫儲存的藥品隨意放置、血液制品甚至置于陽光下曝曬等，暴露出極大的安全隱患。與護士長溝通后，藥師組織護士學習藥品儲存保管常識，護士認識到藥品儲存是安全用藥的一部分。在藥師指導下，建立了規范的藥品養護制度。

2.2.2及時處置和報告藥物不良反應 護士由于專業知識局限，往往不能及時處置藥物不良反應。病例5：患者女，56歲。以“原發性高血壓，腦動脈硬化”收治入院。用藥醫囑有：丹參注射液16 g，ivgtt，qd?；颊咻斪?0 min后出現輕微心慌，胸悶感覺，護士未予以重視，藥師發現后，囑暫停輸注，3 min后患者不適感消失。第2天，輸注該藥10 min后，患者依然存在心慌、胸悶等不適感。藥師建議更換醫囑，醫師采納，患者未再出現不適感。事后，藥師指導護士填報藥品不良反應報告單。

2.2.3 遵醫囑正確給藥 藥師發現，護士在執行醫囑時，缺乏正確的給藥常識，例如：青霉素類藥物在使用時，因半衰期較短，應現用現配，用100 mL葡萄糖注射液配制，半小時內輸完，保證治療效果；喹諾酮類抗菌藥物需要避光保存，在臨床靜脈滴注過程中，應有避光措施；輸注紫杉醇注射液時，應采用孔徑小于0.22 μm微孔過濾器的專用輸液器具，紫杉醇隨藥附帶有輸液器具，但護理人員缺乏正確用藥意識，多棄之不用，既影響了治療效果，又造成了浪費。藥師指出，正確的給藥方式可減少醫療風險，保證藥物療效，針對不同藥物應建立正確的給藥方式。

2.3 做好患者用藥教育與指導工作

2.3.1 正確掌握服藥方法 藥師查房中發現，個別患者因服藥方法錯誤，影響了藥物治療效果。病例6：患者女，62歲，以“高血壓，冠心病”收治入院。醫囑有依那普利片5mg，po，bid；美托洛爾緩釋片47.5mg，po，qd，入院3d后血壓140/110 mmHg。藥師在與患者溝通時發現，患者入院前口服依那普利片與美托洛爾片，均每日2次服用，入院后醫囑調整為美托洛爾緩釋片，患者仍然按每日2次，掰開后分次服用。藥師向患者講解，緩釋劑型確保藥物平穩釋放、維持平穩降壓效果，掰開后破壞緩釋結構，影響了降壓效果，應該1次/d服用，患者認可。2 d后復查，血壓正常。

2.3.2 正確掌握服藥時間 藥師發現，護士在給藥時，很少向患者交待服藥時間。藥師指出，正確的服藥時間可以減少藥物的不良反應和毒副作用，充分發揮藥物治療效果。參照說明書，胃動力藥及保護胃黏膜制劑宜空腹服用；阿司匹林、吲哚美辛等非甾體抗炎藥，為減少胃腸道刺激，宜在飯后服用；為便于護士給藥，對于常用藥物，藥師擬定一份給藥時間一覽表，便于護士指導患者合理用藥。

3 討論

目前，藥師查房還處于起步階段，沒有完善的工作模式和方法，要依靠藥師的不懈努力，才能使臨床醫師從認識、認知到接受。

3.1 做好溝能協調工作

藥師要審時度勢，把握好協調能力和溝通技巧，讓醫師充分認識到藥師查房不是監督醫師用藥，而是醫師用藥的幫手，藥師利用掌握的藥學知識，配合醫師提高用藥質量、確保用藥合理。

3.2 保持謙虛求學的態度

藥師的專長在于藥學知識，在疾病的診斷、治療方面缺乏經驗，甚至在某些專業領域，藥物知識還不如醫師了解得透徹。因此，藥師參與查房，要本著學習的態度，及時更新知識，求教于醫師，逐漸取得醫師的認可和接納。

3.3 做到“少而精”，切忌“大而全”

病區有幾十張床位，藥師不可能逐一參與查房，要做到重點突出，關注典型病歷，患者從入院到出院的過程中，疾病的診治、病情的進展要密切觀察，認真記錄，不斷查閱資料，為醫師提供正確的判斷，贏得醫師的尊重和理解。

4 小結

文獻報道[10]：“臨床藥師將藥學與醫學知識融合能促進臨床合理用藥”。醫療機構藥事管理暫行規定[11]亦明確提出：“臨床藥學專業技術人員應參與臨床藥物治療方案設計，指導臨床合理用藥”[12]。藥師參與查房，正是體現了這一要求。通過查房，深入臨床了解藥物應用情況，便于發揮藥師專業優勢，對臨床藥物治療提出改進意見，完善治療方案，減少不良反應的發生，指導護士做好藥品的保管和正確使用工作，促進了臨床醫療質量的提高，經驗值得推廣。

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（收稿日期：2013-05-21）