磁共振成像技術對胰腺導管內乳頭狀黏液瘤的診斷價值

[摘要] 目的 探討磁共振成像技術對胰腺導管內乳頭狀黏液瘤（ZPMN）的診斷價值。 方法 研究選擇的對象共24例，均為我院2005年1月～2013年1月間收治的IPMN患者，均采用磁共振成像技術診斷，回顧分析其臨床資料。 結果 檢查顯示主胰管型共6例，其中彌漫型4例，位于胰頭部的節段型2例，MRI檢查以主胰管彌漫性擴張或節段性擴張為主要表現，呈長T1低信號，同時呈長T2高信號；主胰管在MRCP圖像上顯示擴張呈中-重度，管徑>9 mm。彌漫型病例均有胰腺實質萎縮伴發。分支胰管型18例，共中鉤突部和胰頭14例，胰體部4例；多房型16例，單房型2例。MRI檢查顯示為多個或單個囊性病變簇狀組成，為長T1低信號、長T2高信號，其間有短T2低信號分隔影存在，為線條狀，MRCP檢查顯示主胰管同上述囊性腫瘤相通，其中主胰管伴輕、重度擴張8例。分支胰管型所占比例顯著高于主胰管型，差異有統計學意義（P < 0.05）。 結論 胰腺導管內乳頭狀黏液瘤診斷中，MRI具有較高有效性，并具無創特點，使診斷準確率明顯提高，具有非常積極的臨床意義。

[關鍵詞] 磁共振成像技術；胰腺導管內乳頭狀黏液瘤；診斷價值

[中圖分類號] R735.9 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）22-0070-03

胰腺導管內乳頭狀黏液瘤（intraductal papillary mucinous tumor，IPMN）病理改變復雜，是臨床一種較為少見的胰腺囊性腫瘤類型，可表現為腺瘤樣形成、胰管分支或主胰管上皮乳頭狀增生、侵襲性腺癌及腺瘤等，并有大量黏液分泌伴發[1]。隨著醫療科技取得的巨大進步，對IPMN的研究不斷深入，經積極治療后預后多良好，具有高度可治愈性，但臨床診斷仍為本病救治過程中的關鍵環節，直接關系到治療方案的制定，選擇一種科學、有效的方法行檢查診斷具有十分必要性[2]。本研究選擇的對象共24例，均為我院2005年1月～2013年1月收治的IPMN患者，均采用磁共振成像技術診斷，現回顧分析其臨床資料，并報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究選擇的對象共24例，男16例，女8例，年齡41～68歲，平均（57.3±2.3）歲。隨訪觀察平均3～50個月，病程進展緩慢，患者多數無明顯癥狀，以腹脹、腹痛為最常見臨床表現，少數合并梗阻性黃疸。其中發熱2例，腹痛16例，體重減輕2例，黃疸4例，偶然發現6例。

1.2 方法

應用1.5T超導型磁共振成像系統（PHILIPS Intera Achieva），Sense-body體線圈。以冠位T2WI和軸位T1WI、軸位T2WI為常規序列，以脂肪抑制T2加權成像（SPAIR）為特殊序列。磁共振胰膽管成像（MRCP）應用三維快速自旋回波方式行高分辨率掃描操作，快速因子74，設置參數為：TE650 ms，TR1 151 ms，層間隔0.8 mm，層厚1.6 mm，矩陣205，激勵次數1，掃描時間1∶6，實施SPIR脂肪抑制。完成掃描操作后，行最大信號多角度密度投影重建，以對MRCP圖像進行獲取，并與原始圖像結合展開進一步分析，嚴格按照參考規程進行。

1.3 統計學分析

采用SPSS 13.0統計學軟件，計量資料行t檢驗，計數資料行χ2檢驗，P < 0.05差異有統計學意義。

2 結果

檢查顯示，主胰管型共6例，其中彌漫型4例，位于胰頭部的節段型2例，MRI檢查以主胰管彌漫性擴張或節段性擴張為主要表現，呈長T1低信號，同時呈長T2高信號；主胰管在MRCP圖像上顯示擴張呈中-重度，管徑>9 mm。彌漫型病例均有胰腺實質萎縮伴發，分支胰管型18例，其中鉤突部和胰頭14例，胰體部4例；多房型16例，單房型2例。MRI檢查顯示為多個或單個囊性病變簇狀組成，為長T1低信號，長T2高信號，其間有短T2低信號分隔影存在，為線條狀，MRCP檢查顯示主胰管同上述囊性腫瘤相通，其中主胰管伴有輕、重度擴張8例。分支胰管型所占比例75%（18/24，）顯著高于主胰管型25%（6/24），差異有統計學意義（P < 0.05）。

3 討論

研究顯示，IPMN在臨床眾多疾病類型中相對特殊，相關概念初次提出后，至1982年才有此病特征報道。近年來，醫療科技取得了巨大進步，先進影像設備不斷研發使用，對IPMN的研究也不斷深入，相關報道相繼增多[3]。在胰腺外分泌性腫瘤中，IPMN發病率約占1%～2%，有相對緩慢的惡變速度，腫瘤檢出時淋巴結和遠處轉移及胰腺周圍侵及均較少見，故治療后預后相對良好，需與其他類型的囊性腫瘤行鑒別診斷，以便為治療提供依據[4]。

IPMN男性患者多于女性，以60～70歲老年人為好發群體，無特異性臨床癥狀，以反復發作的慢腺炎、上腹部反復發作性疼痛、黃疸、脂肪瀉、黃疸等為主要表現[5]。IPMN病理示呈乳頭狀生長，起源于較大分支胰管或主胰管，具有分泌黏液功能的柱狀上皮細胞在表面覆蓋，促使大量黏液樣物質分泌，并在胰管內潴留，進而導致胰管擴張。依據胰管不同的受累部位將其按分支胰管型、主胰管型和混合型劃分，在影像學上表現為與其一致的分型[6，7]。

臨床多種檢查方案中，MRI具有微創特征，對擴張胰管及與相關囊性病灶間的相關性可較好顯示，并可多方位達到成像效果，為臨床診斷提供了重要參考依據。IPMN中主胰管型所占的比例相對較低，MRI檢查顯示以主胰管的節段性或彌漫性擴張為主要表現，可有分支胰管擴張伴發，可有扁平狀或結節狀突起的壁結節分布在擴張的胰管內；胰腺實質常合并萎縮[8，9]。分支胰管型IPMN多在胰腺鉤突分存，MRI檢查以囊性擴張多見，以多房型為主，呈分葉狀或葡萄串樣改變，可顯示有分割影，同時存在部分單房型，囊內有液體充盈，個別病例囊內可檢出壁結節。胰管相通于囊性病變，且觀察發現，主胰管輕度擴張或正常，但相通胰管有較為明顯的擴張。混合型以分支胰管和主胰管同時受累為主要表現，但有囊性擴張在分支胰管顯示的同時，主胰管可伴或不伴擴張，其中以主胰管型+鉤突分支胰管為最常見類型，體尾部分支胰管也占有較高發生比例。本次研究中，IPMN分支胰管型和主胰管型的MRCP及MRI表現與相關報道觀點一致，但無壁結節在擴張的胰管腔內顯示，可能與未行增強掃描，對本病在初期缺乏完善認識相關，造成壁結節為較低發現率，本組未顯示混合型病例[10]。

IPMN經研究發現，以十二指腸乳頭增大并向腸腔內突入為最主要的特征性改變，采用磁共振胰膽管水成像（MRCP）對其顯示較為明確，尤其是對比劑或水將十二指腸充盈后可更加清晰顯示[11]。另外，胰管的擴張采用MRCP檢查時也可明確觀察，擴張的分支胰管和主胰管多呈高信號，分布于管腔內的囊性病變內索條形分隔和乳頭樣突起呈相對低信號，胰管全貌可從不同角度在重建后進行觀察，并可觀察連接導管及擴張迂曲的分支胰管數目。以往觀點顯示，在IPMN診斷中ERCP為黃金標準，可以從十二指腸乳頭直接看到擴張胰管內溢出胰液，乳頭結節甚至也可看到，但有學者研究顯示，雖與ERCP比較，在對正常大小的胰管分支顯示方面，MRCP敏感性相對較低，但稠厚的黏液未對MRCP造成干擾，在囊狀擴張分支胰管的顯示數目上，MRCP明顯多于ERCP，在大小顯示上也更為可靠，而在如壁結節和分隔等腫瘤內部細節方面兩者差異并不明顯[12]。另外，MRCP檢查易于操作，具有可重復性，且較為快速，具有無創特性，對疑似IPMN患者觀察及隨訪中可安全應用。

為最大程度地提高確診率，減少漏診和誤診事件，在對IPMN行影像學檢查時，需與多項疾病行鑒別診斷。如胰腺假性囊腫以腹部外傷病史、長期飲酒史、胰腺炎為主要臨床表現，囊腫以單房多見，多位于胰腺外，無乳頭狀突起分布于囊內，較易與IPMN鑒別。慢性胰腺炎以年輕患者多見，主胰管擴張多有局限性狹窄伴發，且患者有大量飲酒史，病變較為典型者臨床檢查呈串珠樣擴張，且多有假性囊腫形成和鈣化并發，主胰管內無壁結節或乳頭狀腫瘤[13，14]。另外，于胰周分布的主要血管有受侵表現，可與IPMN進行鑒別。另外，在影像學表現方面，胰腺黏液性囊腺瘤與IPMN表現相近，均有分隔和壁結節，但胰腺黏液性囊腺瘤好發于中年女性，在胰腺體尾部并發，主胰管通常不擴張，囊性病變未通胰管，呈多房或單房，囊較大。IPMN與胰腺漿液性囊腺瘤以多發小囊結構為主要表現，但胰腺漿液性囊腺瘤與胰管不相通，且可有星狀纖維瘢痕樣特征性改變于瘤體中心發生。結合本次研究顯示，主胰管型共6例，其中彌漫型4例，位于胰頭部的節段型2例，MRI檢查以主胰管彌漫性擴張或節段性擴張為主要表現，呈長T1低信號，同時呈長T2高信號；主胰管在MRCP圖像上顯示擴張呈中-重度，管徑>9 mm。彌漫型病例均有胰腺實質萎縮伴發。分支胰管型18例，共中鉤突部和胰頭14例，胰體部4例；多房型16例，單房型2例。MRI檢查顯示為多個或單個囊性病變簇狀組成，為長T1低信號、長T2高信號，其間有短T2低信號分隔影存在，為線條狀，MRCP檢查顯示主胰管同上述囊性腫瘤相通，其中主胰管伴有輕、重度擴張8例。分支胰管型所占比例顯著高于主胰管型，差異有統計學意義（P < 0.05）。

綜上，胰腺導管內乳頭狀黏液瘤診斷中MRI具有較高有效性，并具無創特點，使診斷準確率明顯提高，具有非常積極的臨床意義。

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（收稿日期：2013-05-23）