經皮單節段椎弓根螺釘固定治療胸腰段骨折的療效分析

[摘要] 目的 研究經皮單節段椎弓根螺釘固定用于治療胸腰段骨折的臨床療效。 方法 將經我院40例確診的胸腰段骨折的患者，隨機分為對照組和實驗組兩組，每組20例。對照組行常規經后路椎弓根釘固定手術（以下簡稱短節段術式）。實驗組行經皮單節段椎弓根螺釘固定手術（以下簡稱單節段術式）。對比觀察兩組在手術前后的影像學效果以及術中的相關情況。 結果 在經過不同手術方式的治療后，對照組和實驗組的復位療效相當。術前術后，實驗組和對照組在椎體前緣的高度和后凸Cobb’s角以及椎管的受堵方面差異無統計學意義（P > 0.05），但術后兩組患者椎體前緣的高度和后凸Cobb’s角以及椎管的受堵方面優于術前，差異有統計學意義（P < 0.05）。而實驗組在切口長度和術中出血量以及手術時間等方面顯著優于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。 結論 使用經皮單節段椎弓根螺釘固定治療胸腰段骨折，具有創傷小和用時短以及出血少等優點，推薦其為臨床上治療部分創傷性導致的胸腰段骨折術式。

[關鍵詞] 經皮單節段椎弓根螺釘固定；胸腰段骨折；療效

[中圖分類號] R683.2 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）22-0032-03

臨床上胸腰段骨折為脊柱骨折類別中最為常見的癥狀[1]，通常實施短節段術式進行治療，不過該術式有可能發生頑固性腰痛、患者腰椎活動受限及一些其他的并發癥。因此，臨床上逐漸應用單節段術式對該類骨折進行治療[2]。本文通過對40例胸腰骨折患者進行分組實施以上兩種術式，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2012年1月～2013年1月我院確診40例胸腰段骨折患者，均為外傷之后不穩定骨折，無神經癥狀，伴有上方終板的塌陷，上半椎體已塌陷或爆裂骨折。椎體的前柱和中柱的壓縮程度小于2/3，且骨折椎體有完整的椎弓根結構。所有患者術前和術后均行脊柱的正側位X線片以及CT平掃。重建或者MRI檢查。明確其骨折類型、椎管形態、以及脊髓或者馬尾壓迫程度。損傷節段：T11例2例、T12 10例、L1 20例、L2 8例。術前側位片示椎體前緣的壓縮相對于椎體的高度而言，占26%～60%左右[3]。后凸畸形Cobb’s角為16°～29°左右。CT椎管受堵指數是0～2。其中指數0為15例，指數1為23例，指數2是2例。兩組患者以上資料統計無明顯差異（P > 0.05）。

1.2 方法

1.2.1 單節段術式 氣管插管全身麻醉，患者取俯臥位，骨折椎和腰橋對準，墊高患者胸部及雙髂前上棘，懸空其腹部，借緩力在其背部的椎體骨折處進行垂直施壓，行手法復位，床邊側位進行透視。認識傷椎和其上下椎體形態同時明確好進釘角度，后方傷椎上下椎體椎弓根外側1 cm做縱行切口，行長度大約是1 cm，切開患者的皮下組織和兩側切開患者的腰背筋膜。手指劈開其多裂肌以及最長肌間的無血管區，胸椎觸摸其肋骨以及肋橫突，腰椎觸摸其橫突，關節突和人字嵴部位便于明確具體的節段和入釘點，取人字嵴位置作為腰椎的進釘點，選擇肋橫突的中上部位的三分之一交界且偏外處，將其記為胸椎的進釘點，放置椎弓根螺釘導針，透視下監測導針位置，通過導針把空心螺釘擰進傷椎上下鄰近的正常椎里，確保螺絲釘處在椎體的正常骨質間，進釘方向，冠狀位外偏角度15°～20°，矢狀位在進釘的時候讓正常椎和終板平行，連接桿預彎合適的角度，旋棒器把預彎棒朝外旋轉，使預彎棒的平面處于矢狀面。對椎弓根螺釘進行擰緊，產生骨折椎間的扇形撐開，可以適度地平行撐開，以對骨折椎前柱和中柱進行復位，矯正其后凸畸形，恢復好傷椎和椎間隙的正常高度，最后完全對釘棒結合部的螺帽進行旋緊，傷口上放置兩根負壓引流管，沖洗且逐層關閉好切口。術后積極預防感染，并給其脫水等藥物進行治療。24～48 h后移除引流管。12 d后拆線。1周后利用支具可下床行走。直到滿3個月。此期間內防止過度彎腰。

1.2.2 短節段術式 氣管插管之后全身麻醉，患者取俯臥位，懸空腹部，微屈雙髖，將病變的椎體作為中心，行背側皮膚的正中切口，于緊貼患者的雙側棘突位置，切開棘突骨膜和腰背筋膜，剝離椎板骨膜下，使兩側的剝離范圍處于骶棘肌到橫突后，用牽開器把骶棘肌朝兩側推向，暴露三節椎板，棘突和椎間關節。于X線機的輔助之下，置進椎弓根螺釘，固定于傷椎的上下椎體，安裝整套的經椎弓根的固定系統實施固定，對患者行椎板和橫突及關節突部位植骨，以負壓引流的裝置引流。

1.3 統計學方法

采用SPSS13.0統計軟件分析，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組不同術式的療效比較

隨訪12～24個月，所有患者骨性融合較好，10例骨折椎體的高度發生輕度丟失。其中實驗組4例，對照組6例。12例后凸Cobb’s角發生輕度增大，其中實驗組5例，對照組7例。術后12月對照組斷釘1例，無固定失敗。18個月之后移除內固定27例，X片顯示均骨性愈合，其中實驗組13例，對照組14例。實驗組和對照組療效相當，差異無統計學意義（χ2=2.572，P > 0.05）。

2.2兩組不同手術前后影像學比較

術前術后，實驗組和對照組在椎體前緣的高度和后凸Cobb’s角以及椎管的受堵方面差異無統計學意義（P > 0.05），但是，術后兩組患者椎體前緣的高度和后凸Cobb’s角以及椎管方面優于術前，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表1。

2.3 兩組術中情況對比

實驗組在切口長度和術中出血量以及手術時間等方面顯著優于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表2。

3 討論

3.1 兩種手術方式的特點及現狀

臨床上，通常使用經后路椎弓根釘固定術式作為治療該類骨折普遍的方法。既往使用長節段固定術式較大范圍地限制患者胸腰段部位的活動，后路短節段椎弓根螺釘內固定術式為當前用于治療該類骨折比較常用的方式。而國內外在治療胸腰段的骨折時，一般使用短節段固定術式。不過此術式有如下缺點：①撐開后骨折椎高度恢復并不十分滿意，而且椎間盤（尤其是未受累椎間盤）的高度發生增大。②需要對骨折椎的上下兩個節段進行融合，丟失兩個運動節段，增大相臨節段的椎間盤發生退變的可能[4]。③固定住的節段比較長。作用在內固定器械之上的負荷，給固定棒引發的力矩增加，形成手術之后出現的階段性后凸，椎體高度發生丟失以及斷釘的可能性增大。為了盡可能地保留住脊柱的正常運動單元相應的運動功能，臨床上也可使用單節段術式進行，其只需要固定融合一個節段，以最大程度地降低脊柱運動節段可能存在的丟失情況[5]，后路單節段的固定相比短節段的固定，還減少一個融合節段，增加患者腰背活動的范圍，減少其應力集中，理論上更具優勢，因為單節段的固定作用范圍只限在相關的病變運動單元。

3.2 單節段術式的臨床適應證及特點效果

對于用單節段術式治療胸腰段的未完全爆裂骨折時，實施常規性X線片以及CT檢查加以明確其骨折類型[6]，終板以及椎弓根的狀態。臨床上應滿足以下的篩選條件：①雙側椎弓根以及和中柱連接處需完整。②椎體并沒有完全發生爆裂。③僅一側終板被破壞，另一側終板則基本上完好。④骨質密度需基本正常。單節段術式對增強腰背部的活動具有一定優勢，但應嚴格明確以下適應證：①傷椎的椎體壓縮小于3/5[7]，椎體的一側終板要保持完整。②傷椎的雙側椎弓也須完整。由于椎弓根釘的把持力主要于椎弓根，包含AO分型里的A1和A2以及A3.1，A3.2型的骨折[8]。③傷椎的后柱結構并無破壞[9]，椎管中占位少，不必全椎板行切除減壓，椎弓根螺釘可以經過骨折椎處的正常區域以達到更為可靠的固定[10]。

3.3 兩種手術方式的對比結果及分析

本文通過對40例胸腰骨折患者分組實施單節段術式和短節段術式。在經過不同手術方式的治療后，對照組和實驗組的復位療效相當。術前術后，實驗組和對照組在椎體前緣的高度和后凸Cobb’s角以及椎管的受堵方面差異無統計學意義（P > 0.05），但術后患者椎體前緣的高度和后凸Cobb’s角以及椎管的受堵方面優于術前，差異有統計學意義（P < 0.05），而實驗組在切口長度和術中出血量以及手術時間等方面顯著優于對照組。

綜上所述，使用經皮單節段椎弓根螺釘固定治療胸腰段骨折具有創傷小和用時短以及出血少等優點，推薦其為臨床上治療部分的創傷性導致的胸腰段骨折術式。

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（收稿日期：2013-05-22）