阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征日間嗜睡與夜間低氧血癥相關性研究

[摘要] 目的 探討阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）患者日間嗜睡發生率及其程度，及與夜間低氧血癥的相關性。 方法 184例符合入選條件，經多導睡眠圖（PSG）檢查的受檢者分為OSAHS組及非OSAHS組，PSG檢查前行Epworth嗜睡評分（ESS）問卷調查，根據AHI將OSAHS組分為輕、中、重度組，分析OSAHS組及非OSAHS組ESS評分及輕、中、重度OSAHS患者ESS評分的差異，并將ESS評分與夜間血氧飽和度等各項參數進行相關分析。 結果 OSAHS患者嗜睡發生率遠高于非OSAHS患者（χ2=29.821，P < 0.05）。OSAHS越嚴重，夜間最低血氧、夜間平均血氧值越低；重度組夜間血氧低于90%時間高于輕度組及中度組。嗜睡組的AHI、ESS評分、夜間血氧低于90%時間均高于非嗜睡組，夜間最低血氧低于非嗜睡組。直線相關分析提示OSAHS患者的ESS 評分與夜間最低血氧飽和度、夜間平均血氧飽和度、夜間血氧低于90%的時間及頸圍、腰圍、BMI、AHI相關，但在控制了頸圍、腰圍、BMI、AHI等因素的偏相關分析顯示ESS評分與夜間血氧飽和度相關不強。 結論 ESS對OSAHS患者的初篩及判斷病情嚴重程度有一定預測價值，雖然OSAHS患者日間嗜睡與夜間低氧血癥有一定相關性，但相關性不強，因引起夜間低氧血癥因素眾多，不能單獨以ESS推測和評價OSAHS患者夜間低氧狀況。

[關鍵詞] 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征；嗜睡評分；夜間低氧血癥

[中圖分類號] R766.43 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）22-0022-03

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome，OSAHS）是一種以日間過度嗜睡和夜間睡眠中上氣道反復阻塞為特征的常見睡眠呼吸疾病。2003～2005年對廣西14歲以上的人群進行的流行病學調查顯示，廣西OSAHS的發病率為4.3%[1]， 研究證實未經治療的 OSHAS患者5年病死率高達11%～13%，AHI>20的患者8年病死率達37%，與OSAHS相關的交通事故占總交通事故的25%，為對照組的2～7倍[2]。OSAHS患者以夜間低氧血癥為其主要病理生理學特征[8]。充分認識日間過度嗜睡與夜間低氧血癥相關性有助于進一步了解OSAHS發病的病理生理過程，通過糾正夜間低氧血癥減少OSAHS患者日間嗜睡從而降低與OSAHS相關的交通事故發生率，降低人身財產的損失。本文旨在通過對OSAHS患者日間嗜睡發生率以及嗜睡評分與夜間低氧血癥的相關性研究，為臨床診斷和治療決策提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

以2010年2月～2011年10月在我院呼吸內科睡眠監測中心行多導睡眠圖檢查的患者為研究對象，排除頭外傷、癲癇、腦腫瘤、腦出血、腦血栓、代謝中毒、感染、失眠、近期服用興奮性藥物者。經多導睡眠圖（PSG）剔除陳施呼吸和中樞性睡眠呼吸暫停為主的呼吸紊亂者。經篩選符合條件者184例，符合OSAHS診斷標準者140例，另外44例為非OSAHS組（單純性鼾癥者33例，正常者11例）。

1.2 方法

所有研究對象均進行夜間7 h以上多導睡眠圖（polysomnography，PSG）檢測。多導睡眠圖儀為Embla S7000。監測項目包括腦電、眼電、下頜肌電、口鼻氣流、胸腹運動、血氧飽和度、心電、腿動、體位、鼾聲。數據經軟件分析后進行人工校正。受檢查者檢查當天不午休，忌茶、咖啡、飲酒、不服用鎮靜安眠藥。接受檢查前進行包括身高、體重、頸圍、腹圍、臀圍，臺式汞柱血壓計檢測睡前及醒后血壓的數據采集。指定專門培訓的負責問卷的護士和負責質控的醫師接待受檢查者，以問卷調查的形式收集對象的基本資料、并做出睡眠呼吸暫停綜合征的臨床評價，基本資料包括受檢查者打鼾史、吸煙、飲酒史、打鼾家族史等，應用 Epworth嗜睡量表[3]（Epworth Sleepiness Scale，ESS）進行嗜睡評分。量表包含8個問題，每個問題分0～ 3 四個等級記分，0分=從不打瞌睡；1分=輕度可能打瞌睡；2分=中度可能打瞌睡；3分=很可能打瞌睡，以《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南》中建議的ESS 評分≥9分為嗜睡的臨界分，將符合條件的入選者分為嗜睡組與非嗜睡組。OSAHS的診斷與分度及氧減事件定義根據美國AASM2009標準[4]，將OSAHS患者分為輕、中、重度。

1.3 統計學分析

應用 SPSS 18.0軟件進行數據處理，所有計量資料用均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本 t檢驗；或采用單因素方差分析及q檢驗。單因素分析用直線相關分析，多因素分析進行偏相關分析。P < 0.05 為有顯著性差異。

2 結果

2.1 受檢者一般情況

符合入選條件184人，其中男153名（83.2%），女31名（16.8%），年齡在14.52～81.02歲之間，平均（46.81±13.54）歲，BMI（25.91±3.79）kg/m2，頸圍（38.55±5.61）cm，腰圍（92.12±11.65）cm，夜間最低血氧飽和度（78.36±11.32）%，平均血氧飽和度（93.69±3.01）%，血氧低于90%的時間（97.58±3.79）min。

2.2 OSAHS患者嗜睡的發生率及嗜睡組與非嗜睡組PSG參數的比較

2.2.1 嗜睡組及非嗜睡組一般情況 嗜睡組與非嗜睡組年齡（t = 0.502，P >0.05）、頸圍（t = -1.433，P > 0.05）沒有差異，腰圍（t = -2.645，P < 0.01）、BMI（t = -2.160，P < 0.05）有統計學差異，嗜睡組的腰圍及BMI均高于非嗜睡組。見表1。

2.2.2 嗜睡的發生率 140例OSAHS患者嗜睡評分≥9分者共有97例，嗜睡發生率為69.3%，44例非OSAHS患者嗜睡評分≥9分者共有10例，嗜睡發生率為22.7%，二者差異具有顯著性（χ2=29.821，P < 0.05），OSAHS患者嗜睡發生率遠高于非OSAHS患者。OSAHS組ESS評分高于非OSAHS組。見表2。

2.2.3嗜睡組與非嗜睡組ESS評分、AHI及夜間血氧的比較 嗜睡組與非嗜睡組夜間平均血氧（t = 1.518，P > 0.05）沒有差異，AHI（t = -4.786，P < 0.01）、ESS評分（t = -12.966，P < 0.01）、夜間最低血氧（t = 2.843，P < 0.01）、夜間血氧低于90%時間（t = -2.058，P < 0.05）有統計學差異，嗜睡組的AHI、ESS評分、夜間血氧低于90%時間均高于非嗜睡組。見表3。

2.2.4 不同程度OSAHS組ESS評分、AHI及夜間血氧的比較 三組樣本ESS評分、AHI及夜間血氧進行兩兩比較（q檢驗），重度組ESS評分明顯高于輕度組，而重度組和中度組、中度組和輕度組則無明顯差異；AHI隨OSAHS嚴重程度的增加而增大；OSAHS嚴重程度越重，夜間最低血氧、夜間平均血氧值越低；重度組夜間血氧低于90%時間高于輕度組及中度組，中度組明顯高于輕度組。見表4。

2.3 OSAHS患者的ESS評分與其他因素的相關分析及回歸

將140例患者的ESS評分與頸圍、腰圍、BMI、AHI、夜間最低血氧飽和度、夜間平均血氧飽和度、夜間血氧低于90%的時間進行相關分析：ESS評分與頸圍（r = 0.221，P <0.01）、腰圍（r = 0.286，P < 0.01）、BMI（r = 0.201，P < 0.05）、AHI（r = 0.317，P < 0.01）、夜間最低血氧飽和度（r = -0.245，P < 0.01）、夜間平均血氧飽和度（r = -0.177，P < 0.05）、夜間血氧低于90%的時間（r = 0.206，P < 0.05）相關。在控制其他相關的因素后偏相關分析，ESS評分與AHI（r = 0.173，P < 0.05）、腰圍（r = 0.188，P < 0.05）相關，與BMI（r = 0.002，P > 0.05）、頸圍（r = 0.087，P > 0.05）、夜間最低血氧飽和度（r = -0.020，P > 0.05）、夜間平均血氧飽和度（r = 0.009，P >0.05）無關。

3 討論

日間過度嗜睡（excessive daytime sleepiness，EDS）是阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征最常見的臨床表現。癥狀表現主要為白天出現不能自主控制的睡眠傾向，輕者可表現白天疲乏或倦怠，看電視、讀書報，坐車，開會時清醒度降低或易瞌睡，嚴重者談話、吃飯甚至開車時忽然睡著，搬動或強刺激時才能將其喚醒[9]。EDS的結果是導致精神和認知功能的明顯惡化，降低生活質量，降低工作能力，進而增加了引發一些惡性事故的機會和風險。

然而OSAHS患者日間嗜睡的發生機制目前仍不明確，可能導致EDS的原因主要有以下幾個方面： 睡眠片斷、睡眠剝奪、生物節律紊亂、藥物、中樞神經系統病變、黃嘌呤和細胞素、夜間低氧血癥和高碳酸血癥[5，6]。目前對于日間嗜睡機制的研究主要集中在以下兩個方面：（1）睡眠片段化；（2）低氧血癥，多由EEG微覺醒和血氧飽和度下降阻塞性事件導致，趨向于以相同的頻率甚至同時發生[7]，認為日間嗜睡的原因是二者的共同作用導致。Roehrs等對466例OSAHS患者低氧血癥和睡眠片斷進行相關和多元回歸分析，微覺醒指數是最好的預計MSLT評分的指標（r = 0.36），測量低氧血癥在說明不探討睡眠片斷的EDS改變上只有極小或無獨立的相關性，最后認為對于OSAHS患者睡眠片斷是日間嗜睡的關鍵因素。Colt小組在研究中使7例 OSAHS患者處在同樣實驗環境中：①基礎多導睡眠圖（PSG）；②以經鼻持續氣道正壓通氣（nCPAP）改善呼吸暫停、睡眠片斷以及低氧血癥；③以nCPAP糾正呼吸暫停以及睡眠片斷，暴露在100%氮氣反復誘發低氧血癥。對比基礎多導睡眠圖，兩種實驗性療法均有睡眠潛伏期延長表現。低氧和非低氧環境下nCPAP治療后計算的平均MLST評分沒有統計學差異。結論是：睡眠期血氧飽和度急性間斷性降低同時缺少明顯睡眠片斷不引起日間嗜睡加劇。如果僅僅低氧血癥引起EDS，也許并非直接因睡眠片斷引起。

我們的結果表明，嗜睡組的AHI、ESS評分、夜間血氧低于90%時間均高于非嗜睡組，夜間睡眠時發生呼吸紊亂的次數、低氧血癥加劇程度與ESS評分分值成正比。嗜睡組比非嗜睡組有更高的AHI，說明嗜睡組比非嗜睡組每小時發生呼吸暫停或低通氣更為頻繁；嗜睡組的最低血氧飽和度顯著低于非嗜睡組，提示嗜睡組在睡眠中血氧下降幅度大；而嗜睡組氧減指數明顯高于非嗜睡組，說明嗜睡組有著更為頻發的間斷低氧血癥。輕中重度OSAHS組ESS評分、AHI及夜間血氧的比較提示：3組樣本ESS評分、AHI及夜間血氧進行兩兩比較（q檢驗），重度組ESS評分明顯高于輕度組，而重度組與中度組、中度組與輕度組間則無明顯差異。將全部患者進行多元逐步回歸發現ESS評分與頸圍、腰圍、BMI、AHI、夜間最低血氧飽和度、夜間平均血氧飽和度、夜間血氧低于90%的時間相關，所以按照ESS評分對阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者的患病程度進行初步鑒別。ESS評分是應用于診斷OSAHS的簡便可靠的初篩方法，疑似OSAHS患者要最先開展 ESS評分，以評分結果為依據選擇接下來的診療方案，既可以有效避免或者降低醫療資源的浪費，又相對減小病人經濟壓力，在基層衛生院沒有多導睡眠監測條件情況下尤其適用。

在控制其他相關的因素后偏相關分析，ESS評分與AHI、腰圍相關，與夜間最低血氧飽和度、夜間平均血氧飽和度、夜間血氧低于90%的時間并沒有關系，這個結果與Colt的小組的結果是一致的，說明日間嗜睡的發生的最主要因素是睡眠片段，而并非低氧血癥。

[參考文獻]

[1] 劉建紅，韋彩周，黃陸穎，等. 廣西地區打鼾及阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的流行病學調查[J]. 中華流行病學雜志，2007，28（2）：115-118.

[2] George CF. Sleep 5：Driving and rutomobile crashes in patients with obstructive sleep apnoea/hypopnoea syndrome[J]. Thorax，2004，5（9）：804-807.

[3] 中華醫學會呼吸病學分會睡眠呼吸疾病學組.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南[J]. 中華結核和呼吸雜志，2002，25（4）：195-198.

[4] Lawrence J，Epstein，David Kristo，et al. Clinical guideline for the evaluation，management and long-term care of obstructive sleep apnea in adults[J]. Journal of Clinical Sleep Medicine，2009，5（3）：210-215.

[5] esley S，Bennett. Beverly A，et al. Sleep fragmentation indices as predictors of daytime sleepiness and nCPAP response in obstructive sleep apnea[J]. Am J Respir Crit Care Med，1998，15（8）：778-786.

[6] 熊園平，易紅良，殷善開，等. 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征日間嗜睡相關因素[J]. 臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2011，2（2）：572-573.

[7] Edward JS. The effect of sleep fragmentation on daytime function[J].Sleep，2002，25（2）：268-276.

[8] 張孝斌，林其昌，黃建釵，等. 氧減指數可較好反映阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者夜間低氧血癥[J]. 國際呼吸雜志，2011， 31（7）：507-511.

[9] 黃鴻波，莊錫彬. 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征白天嗜睡機制的研究現狀[J]. 國際呼吸雜志，2011，31（5）：382-384.

（收稿日期：2013-05-10）