城鎮職工基本醫療保險運行情況分析

[摘 要] 本文通過對2002-2012年衡水市城鎮職工醫療保險的統計數據、財務數據進行綜合分析，發現衡水市城鎮職工醫療保險運行主要面臨參保人員結構老齡化、醫保基金歷年滾存結余過大、退休人員住院費用增長過快3個主要問題，進而針對這3個問題提出了相應的對策建議，為醫療保障事業發展提供決策參考依據。

[關鍵詞] 職工； 醫保； 運行； 分析

doi ： 10 . 3969 / j . issn . 1673 - 0194 . 2013 . 21. 048

[中圖分類號] F840.684 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673 - 0194（2013）21- 0083- 03

1 衡水市城鎮職工醫療保險的參保情況

自衡水市開始實施城鎮職工基本醫療保險以來，我市職工醫療保障事業得到長足的發展，于2013年正式實行建立在調劑金制度基礎上的實際統籌制度。自2002年衡水市醫保中心成立以來城鎮職工基本醫療保險參保人數呈逐年上升的趨勢。截至2012年末，衡水市城鎮職工基本醫療保險參保人數已達到333 468人，其中在職職工241 088人，退休人員92 380人（見圖1、圖2）。

從圖1可以看出，自2002年以來衡水市城鎮職工基本醫療保險的參保人數呈不斷增長的趨勢，但其增長幅度有所放緩，尤其是2009年以后，其增長幅度在3%左右，趨于穩定。

從圖2可以看出，衡水市基本醫療保險參保人員年齡結構老齡化問題日漸突出，2002年的負擔系數（負擔系數=退休人數/在職人數）為15.97%，2012年負擔系數為38.31%。衡水市城鎮職工基本醫療保險，退休參保人員增加了83 577人，幾乎為2002年衡水市職工基本醫療保險退休參保人數（8 803人）的10倍，而在職職工的參保人數則增加了185 963人，為2002年在職職工參保人數（55 125人）的3.37倍。退休人員參保人數的增長速度明顯高于在職職工參保人數的增長速度，負擔系數在不斷增大。衡水市城鎮職工基本醫療保險“老齡化”風險問題已顯現出一定的趨勢。

2 衡水市城鎮職工醫療保險基金籌資情況

衡水市醫療保險基金的征繳，以上年度工資總額為繳費基數，用人單位按繳費基數的6%繳納，職工個人按繳費基數的2%繳納，靈活就業人員按繳費基數的8%繳納，歷年的基金籌資到位率在90%以上，資金納入專門賬戶后，按照政策規定進行統籌賬戶和個人賬戶的劃分。隨著參保覆蓋范圍擴大，參保人員不斷增加，工資水平不斷提高，基金的籌集總量在逐年增加。目前基金的收入大于支出，歷年滾存結余不斷增大，醫療保險制度運行平穩。

如圖3所示，2002年以來，衡水市基本醫療保險基金收入呈快速增長趨勢，2009年和2010年增長幅度較大，主要是含有破產改制人員的一次性繳費，2011年基金收入不包含一次性繳費收入，基金收入有所減少。從2002年到2012年，基金的支出有逐年遞增的趨勢。截至2012年，基金支出額為42 379萬元，比上年同期增長了23.19%。2002-2012年11年間基金的當期結余在不斷增大，當年結余雖在2011年以來有所回落，但仍保持在當期盈余狀態，歷年滾存結余不斷增大，無法消化歷年沉淀資金。

圖4和圖5分別是2002-2012年衡水市城鎮職工醫療保險基金的收入和支出狀況，從圖中可以看出，其間醫療保險基金收入除2011年有所回落外，其余年份都保持增長趨勢。2011年醫療保險基金收入有所回落主要是統籌基金部分有所降低，個人賬戶部分保持穩步的增長趨勢。主要原因是2009-2010年間，上級財政對關閉破產國有企業退休人員一次性補助了較大額度的職工醫療保險基金，造成了當期的統籌基金大量增加，2011年則沒有這一項收入，所以統籌基金的當期收入會有所回落，個人賬戶收入則保持原有趨勢增長。

2011年和2012年當期結余有所回落，主要原因有二：一是2011年的統籌基金收入較2009年和2010年有所減少，而支出還在保持穩步的增長。二是自2012年9月之后衡水市職工醫療保險開始實行“單基數”征繳，即退休人員滿足最低繳費年限后不再繳費，從而造成基金收入的減少。這是衡水市醫療保險基金管理中心針對醫療保險基金歷年滾存結余過大，大量沉淀資金無法消化，最大限度地惠及民生而采取的政策措施。

3 衡水市參保職工醫療保險待遇支付情況

衡水市職工醫療保險基金的支付主要分為普通門急診、慢性病和住院3部分，其中普通門急診的支付主要是個人賬戶的支付，慢性病費用和住院費用的支付則包括統籌和自費部分。由于近幾年關于慢性病費用的報銷支付政策和支付手段在不斷調整，其數據收集結果變動較大，這里不做分析，本文只對普通門急診費用和住院費用進行分析。

圖6是2007-2012年衡水市在職與退休人員的門診費用支出情況，可以看出在職人員和退休人員的門診費用都呈明顯的上升趨勢，特別是2012年在職人員的門診費用比上年同期增長了90%，出現了較大的增長。在職人員的普通門急診費用高于退休人員的主要原因是因為在職職工的人數比退休職工的人數多，而人均門急診費用則是退休職工高于在職職工，2012年衡水市在職職工的人均普通門急診費用為273元，退休職工的人均門急診費用為375元。

圖7～圖10是衡水市在職與退休人員的住院費用支付情況，可以看出各年退休人員的住院總費用和統籌基金支付費用均高于在職人員，并且增長速度也有所加快。從統籌基金支付水平上來看，在職人員比退休人員低3個百分點。

退休人員的住院總費用和統籌基金支付費用增長加快的原因主要是隨著年齡的增長各種疾病的發病率會隨之提高。此外退休人員參保人數的增長速度明顯高于在職職工參保人數的增長速度，負擔系數在不斷增大。衡水市城鎮職工基本醫療保險“老齡化”風險問題已顯現出一定的趨勢。

4 衡水市職工醫療保險運行存在的主要問題和改革建議

4.1 主要問題

衡水市城鎮職工基本醫療保險參保人員結構老齡化趨勢日益呈現，負擔系數有不斷增大的趨勢，需要進一步跟蹤觀測。

衡水市職工醫療保險基金歷年滾存結余過大，造成大量沉淀資金無法消化，無法最大限度地惠及民生。

退休人員的住院費用增長有明顯加快的趨勢。

4.2 政策建議

針對城鎮職工基本醫療保險參保人員結構老齡化，對醫療保險運行造成較大負面影響，要求財政介入建立“老齡化醫療風險基金”，以抵御人口老齡化給基本醫療保險基金運行帶來的各種風險。一方面，退休人員比例增加，降低了籌資總額的增長速度。主要是因為衡水市現行醫療保險對退休人員的政策傾斜，即不繳費、個人賬戶資金和保險支付比例增加，這部分資金是由在職職工分擔的，這也正是醫療保險基金面臨老齡化風險的原因所在。另一方面，由于隨著年齡的增長，老年人各種疾病的發病率提高，隨著老年人口的增加，對基金的需求量逐年增加。

衡水市職工醫療保險基金歷年滾存結余過大，造成大量沉淀資金無法消化，主要是因為以往醫保政策制定較為保守，報銷比例及統籌支付限額較低，隨著近年來支付限制的不斷放開和報銷比例的不斷提高，這一問題逐漸得到改善，2011年和2012年的當年結余逐漸趨于合理。此外，傳統的藥品目錄范圍較窄，致使部分參保職工的消費行為受到一定的限制，無法實現更大范圍的報銷。這需要擴大藥品目錄的補助范圍，降低藥品個人支付比例，令醫療保險保障制度得以最大限度地惠及民生。

退休人員的住院費用增長過快主要有兩方面的原因：一方面是退休人員人數增長過快，另一方面是醫療機構的醫療費用也在快速增長。針對退休人員增長過快問題，建議研究由政府建立“退休人員基本醫療保險調節基金”，以保證基本醫療保險基金的平衡，增加籌資渠道，保證基金收入的增長。針對醫療機構醫療費用的快速上漲，建議財政加大對醫療衛生事業的投入力度，政府制定政策降低虛高的醫療費用，控制醫患兩方面的道德風險。