一過性暈厥（黑朦）的診治與預防

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2013.23.65

我們在臨床工作的過程中經常會遇到以一過性暈厥為主要癥狀的患者。因為一過性暈厥（黑朦）持續時間短，醒后如常，故臨床上因沒有得到足夠的重視而使患者病情進展，最終發展到不可逆的階段的遺憾也時有發生。如何辨別一過性暈厥（黑朦）的原因是診斷相關疾病的關鍵。

一過性暈厥（黑朦）的病因：一過性暈厥（黑朦）是由于大腦半球及腦干血液供應減少，導致的伴有姿勢張力喪失的發作性意識喪失。大多數患者暈厥發生前數分鐘通常會有一些先兆癥狀，表現為乏力、頭暈、惡心、面色蒼白、大汗、視物不清、肢體無力、活動障礙、恍惚、心動過速等。接著出現一過性意識喪失，有的僅有一過性黑朦，持續數秒后可自行恢復，醒后如常。也可遺留頭暈、頭痛、乏力等癥狀，經休息后可完全消失。一過性暈厥（黑朦）不是一個獨立的疾病，是由于多種病因引起的一種綜合征，其常見的病因：①和體位有關的一過性暈厥（黑朦）：如蹲位的快速起立，長期臥床突然起床時發生的暈厥或黑朦，我們考慮為直立性低血壓性暈厥。②排尿過程中突然發生的暈厥，考慮為排尿性暈厥。③因哭泣過程中產生的暈厥我們考慮為哭泣性暈厥。④因情緒激動、深快呼吸而產生的暈厥考慮為過度換氣綜合征。以上常見的暈厥不經治療，臥床休息后可自行緩解，危害小。但是如無明顯誘因的一過性暈厥（黑朦），往往具有潛在危險。以下案例是我們臨床過程中發生的真實病例，僅供參考。

病歷資料

例1：患者，女，53歲。于行走過程中突發一過性黑朦，持續7～8秒后自行緩解，醒后如常，伴有乏力。急來我院就診。既往每年上述癥狀可發生1～2次。平素未行任何系統檢查。急診給予心電圖檢查報：心率平均42次/分，心律不齊，最慢節律約32次/分。考慮為病態竇房結綜合征，給予心電監護、阿托品等調整心率、對癥支持治療。患者3天后心率恢復到58次/分。建議患者出院后到上級醫院系統診治。經隨訪，患者半年后于省級某三甲醫院經系統檢查后確診為病態竇房結綜合征并安置起搏器，至今良好，無再發一過性暈厥（黑朦）。

例2：患者，男，48歲，于飯后散步中突發一過性暈厥，伴右側肢體無力，持續10余秒后自行緩解。未予理會。此后2天內，每天上訴癥狀無規律每天發作1次，每次持續10余秒后自行緩解，緩解后無任何不適癥狀。患者于發病后第3天上述癥狀再次發作時右側肢體活動障礙持續，急到我院就診。行頭部CT報右側內囊膝部可見小片狀低密度影。診斷為“腦梗死”。當時查體：右側肢體肌力3級，肌張力減弱，病理反射陽性。于入院后第2天患者右側肌力進展為1級。復查頭部CT，責任病灶較前擴大，周圍出現水腫帶。經系統治療，20余天后患者出院，未遺留明顯后遺癥。此患者初期出現的一過性暈厥（黑朦）為典型的短暫性腦缺血發作（TIA），如當時能得到足夠的重視，及時診治，進展為腦梗死的可能性就會大大降低，也就不會給患者帶來那么大的危害。

討 論

上述病例在我們日常生活中經常遇到，尤其是短暫性腦缺血發作（TIA）發生，由于其早期發作后無明顯伴隨癥狀更是容易忽視。如何做到早期診斷，是防止短暫性腦缺血發作（TIA）進展的關鍵。短暫性腦缺血發作（TIA）是指腦血管病變引起的短暫性、局限性腦功能缺失或視網膜功能障礙，臨床癥狀一般持續10～20分鐘，多在1小時內緩解，最長不超過24小時，不遺留神經功能缺損癥狀，結構性影像學（CT、MRI）檢查無責任病灶。凡臨床癥狀持續超過1小時且神經影像學檢查有明確病灶者不宜稱為短暫性腦缺血（TIA）。TIA是腦卒中的高危因子，1次TIA發作后，腦卒中發生率1個月內4%～8%，1年內12%～13%，5年內24%～29%。TIA頻繁發作者48小時內發生缺血性腦卒中的幾率可達50%。TIA是一種多病因的綜合征。目前認為，頸部大動脈管壁粥樣硬化病灶脫落的微栓子，造成小血管的微栓塞可能是最常見的原因，一部分患者可能是由于局部腦灌注短暫減少。供應該部分腦組織的動脈主干因病變而發生狹窄和閉塞，平時通過側支循環等代償仍能保證腦灌流，當這種代償因血壓、心輸出量、腦灌注壓、血黏度、血管壁順應性、血小板聚集等因素的變動而突然喪失時，則導致局部腦灌注進一步降低而發病。其他原因有心源性微栓塞和動脈硬化性腦血管病變。

臨床表現上，不同部位的TIA臨床表現也不盡相同：①頸動脈系統的TIA常見偏身運動障礙，偏身感覺障礙，單眼一過性黑朦或對側視野的同向偏盲，一過性語言障礙等。②椎-基底動脈系統的TIA最常見的癥狀為眩暈、平衡障礙、復視、吞咽困難和構音不良、交叉性運動障礙和感覺障礙。特殊癥狀：①猝倒發作：即雙下肢突然無力，跌倒在地。可無意識障礙，患者可自行站起。這是由于雙側腦干網狀結構缺血所致。②短暫性全面性遺忘癥：發作時出現短時間記憶喪失、患者對此有自知力，持續數分鐘至數十分鐘。發作時對時間、地點定向障礙，但談話、書寫和計算能力保持，是邊緣葉受累所致。

診斷要點：①發病突然。②腦或視網膜局灶性缺血癥狀。③持續時間短暫，頸內動脈系統TIA平均發作14分鐘，椎-基底動脈系統TIA平均發作8分鐘，多在1小時內緩解，最長不超過24小時。④恢復完全。⑤常反復發作。TIA注意和癲癇的部分性發作、梅尼埃病、心臟病尤其是阿-斯綜合征相鑒別。原發或繼發性自主神經功能不全亦可因血壓或心律的急劇變化出現短暫性全腦供血不足，出現發作性意識障礙。基底動脈型偏頭痛，常有后循環缺血發作，應注意排除。

TIA的治療：目的是消除病因、減少及預防復發、保護腦功能。①病因治療；對有明確病因者應盡可能針對病因治療，如高血壓患者應控制高血壓，使BP<140/90mmHg（腦低灌注引起者除外），糖尿病患者伴有高血壓者血壓宜控制在更低水平（BP<135/85mmHg）。有效地控制糖尿病、高脂血癥，對頸動脈有明顯斑塊、狹窄（>70%）或血栓形成，可行頸動脈內膜剝離術、血管內介入治療。②藥物治療：包括抗血小板聚集：如阿司匹林、氯吡格雷口服或靜點奧扎格雷。抗凝治療；包括肝素、低分子肝素和華法林等。其他還可應用活血化瘀的中藥制劑治療：丹紅、苦碟子、紅花黃色素等。

總之，在今后的臨床工作中，我們醫務工作者應耐心細致的詢問病情及查體，做好宣傳教育，鼓勵患者有異常癥狀時第一時間到醫院就診，使患者在第一時間得到救治，避免更大的危害發生。