三級專科醫院歸檔病歷質量檢查分析與對策

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2013.23.90

摘 要 目的：通過分析歸檔病歷的質量現狀與存在的缺陷問題，提出改進對策，提高醫務人員書寫病歷的質量與醫院管理水平。方法：檢查歸檔病歷24 567份，質檢標準依據衛生部制定的《病歷書寫基本規范》、《河南省病歷書寫基本規范實施細則》（試行）以及《三級腫瘤醫院評審標準》（2011年版）等文件。結果：整體內科病歷書寫情況較外科病歷書寫情況好，分別為970/14 636（6.63%）和1 169/9 931（11.77%）。病歷中出現“病程無住院醫生手寫簽字”和“病程記錄不及時”最多，分別為1.80%和1.44%，其次“長期醫囑中無出院醫囑”、“病程記錄無上級醫師簽字”、“各種操作記錄、會診及同意書缺失或未簽字”是最常見又最易被忽略的項目。結論：加強醫院病歷質量管理，建立完善的院、處、科“三級”質控體系，強化體系中各級質控環節，抓好對醫務人員的培訓，明確病歷質量評審標準，實施獎懲結合，從而提高醫療文書書寫質量。

關鍵詞 三級醫院 歸檔病歷 質量控制

為了提高病歷質量，對2012年1-12月醫院歸檔病歷質量檢查結果進行分析。

資料與方法

2012年1-12月檢查歸檔病歷24 567份，其中外科9 931份，內科14 636份，缺陷病歷2 139份，占病歷總數的8.70%。

方法：根據衛生部制定的《病歷書寫基本規范》、《河南省病歷書寫基本規范實施細則》（試行）以及《三級腫瘤醫院評審標準》（2011年版）等文件對病歷進行質量檢查。

結 果

2012年1月-2012年12月各科室病歷書寫質量情況，檢查的24567份病例中存在2139份缺陷病歷，占總數的8.70%，內科病歷質量顯著（6.63%）優于外科病歷質量（11.77%），見表1。

病歷考核內容缺陷情況：在缺陷病歷中發現“病程無住院醫生手寫簽字”和“病程記錄不及時”最多，分別占病歷總數1.80%和1.44%，其次為“長期醫囑中無出院醫囑”、“病程記錄無上級醫師簽字”、“各種操作記錄、會診及同意書缺失或未簽字”，分別占0.89%，0.51%，2.06%，見表2。

病歷存在問題分析：根據《病歷書寫基本規范》、《河南省病歷書寫基本規范實施細則》（試行）以及《三級腫瘤醫院評審標準》，發現全院缺陷病歷中“住院醫師未及時在病程中簽字”和“不及時記錄病程”是突出問題，還有“各種知情同意書缺失或者未簽字”也不容忽視，尤其是外科需要患者簽字的臨床操作知情同意書，說明臨床醫師對病歷的重要性認識不夠，法律意識薄弱[1]，一味強調工作忙，一旦引起醫療糾紛，唯一說明問題的就是病歷，不及時完成病歷只能為自己留下隱患。上級醫生不能及時審查病歷，糾正病歷缺陷。目前醫院病歷屬于計算機打印病歷，病史信息復制、粘貼錯誤現象時有發生，不能及時更改。

由于本院是腫瘤專科醫院，內科系統主要完成腫瘤患者的化學治療，診斷基本明確，病史簡單、住院時間短，故內科病歷質量較優。外科系統各種操作記錄較內科多，有些科室主任不重視醫療質量，醫生缺乏責任心，導致病歷缺陷率較同類科室明顯增多。

討 論

建立完善的病歷質控體系：建立“三級”病歷質量控制體系[2]：即醫院病歷質量控制小組、病案檢查部門及臨床科室質控醫師。要求科室質控醫師自檢，歸檔病歷出科之前由科室質檢員進行檢查，發現問題科內糾正；病案檢查部門對每天歸檔病歷進行逐一檢查，發現問題及時通知，限期整改，對逾期未整改，給予經濟處罰；院質控小組定期對全院病歷進行抽查，問題突出給予院內通報批評及嚴厲的經濟處罰。

遴選優秀的質量控制醫師，做好病歷質量管理工作，建立科學的質量考核標準，以《病歷書寫基本規范》、《河南省病歷書寫基本規范實施細則》（試行）為基礎，制定適合本院的病歷評分標準，將病歷分為甲、乙、丙3個等級，乙級和丙級病歷均視為不合格病歷，進行懲處，追究責任，責任到三級負責醫師。定期舉行“病歷書寫質量評選活動”，對優秀病歷給予獎勵。

強化體系中各級質控環節：在病歷質控各環節，強調上級醫師要負責檢查下級醫師書寫的病歷，保證病歷的完整性、真實性、可靠性、合理性和及時性。各科醫生要及時填寫電子病歷資料中的每一項，相關醫師要及時簽字。科主任對科室醫療質量進行嚴格把關，醫生不僅要對每位患者負責，還要對每份病歷負責，主要責任為經治醫師[3]。

加強醫療病歷書寫規范培訓：對于新進醫務人員、進修生進行崗前培訓，醫院管理制度和病歷書寫規范是重中之重，定期對本院各級醫務人員進行病歷書寫培訓，加強病歷書寫重要性的思想教育，增強法律意識，使病歷質量貫穿于日常臨床工作中。科室每個月2次進行科內病歷點評，院內每個月歸檔病歷檢查結果進行全院通報，每季度召開醫院病歷書寫點評及醫療糾紛分析會，告誡醫務人員認真書寫病歷的重要性，增強醫務人員的責任心，強化全院病歷質量意識。鼓勵年輕醫師參與病歷質檢，并將此作為職稱晉升的重要考核內容。

參考文獻

1 高玲玲，姜新萍.對于提高醫院病案質量管理措施的體會[J].當代醫學，2013，19（2）：21.

2 遲蔚蔚，呂怡靜，韓輝.三級綜合醫院住院病歷書寫質量情況調查與總結分析[J].中國醫院，2012，16（1）：43-45.

3 曹榮桂，劉愛民.病案管理分冊：醫院管理學[M].北京：人民衛生出版社，2011：195.