經陰道超聲檢查對異位妊娠的診斷價值

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2013.23.61

摘 要 目的：探討經陰道超聲檢查對異位妊娠的診斷價值。方法：回顧性分析經臨床手術和病理證實32例異位妊娠患者的術前超聲表現。結果：32例患者中經腹部超聲檢查發現18例，診斷符合率56.3%，經陰道超聲檢查發現27例，診斷符合率84.3%，術前超聲誤診為炎性包塊2例、黃體破裂出血1例、畸胎瘤1例，漏診1例。與經腹部超聲檢查比較，經陰道超聲檢查更易發現附件區較小的包塊回聲。結論：經陰道超聲檢查對異位妊娠的診斷具有較高的應用價值。

關鍵詞 經陰道超聲檢查 異位妊娠

Abstract Objective：To explore the diagnostic value of transvaginal ultrasound in ectopic pregnancy.Methods：A retrospective analysis of our hospital in 2011 December to confirm the clinical operation and pathology of 6 period in 2013 32 cases of ectopic pregnancy preoperative ultrasonography.Results：In the 32 patients with abdominal ultrasonography was found in 18 cases，diagnosis rate：56.3%，transvaginal sonography was found in 27 cases，the diagnostic accordance rate：84.3%，the preoperative misdiagnosis of inflammatory mass in 2 cases，1 cases of corpus luteum rupture，1 cases of teratoma，1 cases were missed diagnosis.And abdominal ultrasound，transvaginal ultrasound is more sensitive to the masses echo annex area smaller.Conclusion：Diagnosis has a high application value of transvaginal ultrasound in ectopic pregnancy.

Key words Transvaginal ultrasound；Ectopic pregnancy

異位妊娠是指受精卵種植于子宮體腔以外部位的妊娠，是婦科常見的急腹癥之一，其發病率占妊娠的0.5%～1%[1]，一旦異位妊娠破裂，其病情兇險，因此早期準確地做出診斷是降低病死率的關鍵所在[2]。而超聲檢查目前仍然是臨床診斷異位妊娠的主要檢查手段之一。近年來，異位妊娠呈增多及低齡化發展趨勢，隨著人們對異位妊娠認知度的提高，有較多患者無明顯臨床不適癥狀即來就診，而對于早期未破裂型的異位妊娠，超聲明確診斷仍較為困難，這也對超聲檢查診斷技術提出了更高的要求。近幾年來，利用經陰道超聲檢查異位妊娠，診斷準確率有了較大的提高。

資料與方法

2011年12月-2013年6月收治異位妊娠患者32例，年齡19～46歲，平均32.5歲；明確停經28例，停經時間32～60天，平均46天。主訴未停經或月經周期不明確4例；僅有陰道不規則流血12例，有陰道不規則流血并伴有不同程度腹痛15例，無明顯癥狀5例。尿或血HCG陽性24例，弱陽性6例，陰性2例。宮內節育器放置8例，未放置24例。

儀器和方法：使用Philips HD15彩色多普勒診斷儀、GE LOGIQ5彩色多普勒診斷儀，腹部凸陣探頭頻率3.5～4.0MHz；經陰道探頭頻率5.0～7.0MHz。經陰道超聲檢查時，患者需排空膀胱后，取截石位，陰道探頭涂上耦合劑，套好避孕套，緩緩放入患者陰道穹隆部。多方位、多切面、多角度仔細掃查。首先了解子宮的大小、內膜厚度，子宮腔內有無明確妊娠囊，是否存在假孕囊。然后觀察雙側卵巢的大小、形態，雙側附件區有無包塊回聲。如果發現包塊應仔細觀察包塊的位置，其與子宮及同側卵巢的關系，包塊的邊界，內部回聲的強弱、囊實性，包塊內有無囊樣無回聲，囊內有無卵黃囊、胚芽及原始心管搏動。如果在附件區包塊的囊樣無回聲內發現有胚芽及原始心管搏動即可確診為異位妊娠。同時應仔細觀察包塊內部及周邊的血流情況，多數異位妊娠包塊內并無囊樣無回聲區，囊內也無胚芽及原始心管搏動，此時，采用彩色多普勒顯示，觀察包塊內部及周邊有無血流信號，如有血流信號顯示，將取樣容積放置于血流信號明亮處，使聲束與血流方向的夾角<60°，獲取多普勒血流頻譜，測量血流峰值速度與阻力指數并記錄下來。最后還應觀察盆腔及腹腔內有無積液。需特別注意的是，如果經腹部超聲檢查未發現子宮腔內存在妊娠囊、雙側附件區也未發現包塊回聲，而臨床疑似異位妊娠、尿或血HCG測試呈陽性或弱陽性者，應加做高分辨率的經陰道超聲檢查，以提高附件區小包塊的顯示率，防止漏診。

結 果

32例異位妊娠患者中，經手術證實左側15例，右側17例。經超聲檢查診斷準確27例，誤診4例（誤診為炎性包塊2例、黃體血腫1例、畸胎瘤1例），漏診1例。

聲像圖表現：①子宮大小正常或輕度增大；②8例子宮內膜回聲正常，22例子宮內膜回聲稍增厚、增厚，2例子宮腔內可見假妊娠囊回聲；③一側附件區僅發現包塊回聲17例，附件區可見妊娠囊樣結構、囊內可見或未見到胚芽或原始心管搏動6例，發現附件區包塊回聲并伴有盆腔積液9例；④包塊回聲呈稍高回聲型5例，呈偏低回聲型16例，呈囊實性混雜回聲9例，呈不純性囊性表現2例；⑤CDFI：包塊內部及周邊可探及較豐富或豐富環狀、半環狀血流信號27例，其中6例可見胚芽原始心管搏動的血流信號，包塊內部及周邊見少許血流信號5例。

討 論

當孕卵在子宮腔以外的部位著床發育，稱異位妊娠，包括輸卵管妊娠、腹腔妊娠、卵巢妊娠、宮頸妊娠及殘角子宮妊娠等[3]，其中輸卵管妊娠95%[4]，輸卵管妊娠中以壺腹部居多，其次為峽部。近年來，異位妊娠的發病率有逐年增多的趨勢，一旦發生破裂，病情兇險，可危及患者生命。因此，早期診斷該病可有效預防腹腔內大出血，降低死亡率及并發癥，臨床意義重大。但是早期異位妊娠因患者臨床癥狀及體征不明顯、附件區包塊小、盆腔內腸腔氣體的干擾等因素，經腹部超聲檢查較難發現。而經陰道超聲檢查結合病史、臨床表現及相關實驗室檢查等綜合分析，可大大提高早期異位妊娠的診斷率。

異位妊娠聲像圖特點：⑴子宮大小正常或輕度增大，但小于閉經月份。子宮內膜因受性激素的影響，發生蛻膜樣改變，可表現為回聲增厚。少數患者子宮腔內可見假妊娠囊回聲。真假妊娠囊的鑒別：真妊娠囊多呈偏心，位于子宮內膜內，壁厚，回聲強度一致，輪廓完整，張力好，可見雙環征，有時環邊可見少許液性暗區，隨診中真妊娠囊內可見卵黃囊、胚芽及原始心管搏動。臨床診刮可見絨毛等胚胎組織；假妊娠囊多位于子宮腔的中央，為單環狀液性暗區，壁薄，其大小多小于停經天數，張力差，隨診中假妊娠囊內始終不見卵黃囊、胚芽及原始心管搏動。臨床診刮不見絨毛等胚胎組織，病理檢查為蛻膜組織。⑵附件區可見包塊回聲：①包塊內可見圓形或類圓形妊娠囊樣結構，囊壁較厚，邊界清晰，有時可見雙環征，部分囊內可見到胚芽或原始心管搏動，此型診斷容易，但較少見。值得注意的是，當發現附件區囊樣結構內未見胚芽或原始心管搏動時，要注意與卵巢黃體囊腫相鑒別。兩者在早期，大小、形態相似，但是黃體囊腫位于卵巢內，而異位妊娠絕大多數位于卵巢外；另外CDFI檢查：異位妊娠包塊周圍常有較豐富的血流信號，而囊腫的周邊較少見到半環狀血流信號。②一側附件區可見一類圓形稍高回聲小光團或光環，邊界較清，內部回聲均勻，其體積小且緊貼子宮或一側卵巢，經腹部超聲檢查時易受腹壁脂肪、腸腔氣體、膀胱充盈程度等因素的影響，難以早期發現小包塊，常常漏診，此時應加做經陰道超聲檢查。因為陰道探頭頻率高、分辨率好、與盆腔器官及病灶距離近，而且不受腹壁脂肪、腸腔氣體及膀胱充盈程度等因素的影響，常能清晰顯示附件區小包塊回聲，并能仔細觀察包塊與子宮及卵巢之間的關系、包塊內部及周圍的血流情況。少數患者加做陰超檢查后，仍未能檢查出小包塊，應建議幾天后復查，以免漏診或誤診。有些小包塊內部回聲不均勻，與卵巢回聲相似，易將小包塊誤認為卵巢，因此查找卵巢顯得尤為重要。③異位妊娠流產或破裂時，附件區包塊可呈大小不等、形態不規則、邊界不清，無包膜，內部回聲多樣化，有高回聲、低回聲或強弱混雜不均勻回聲表現，此時盆腔內多有液性暗區，結合臨床病史及血HCG測定，診斷也不算困難。此類型包塊需要與盆腔炎性包塊、妊娠黃體、畸胎瘤等相鑒別。盆腔炎性包塊：附件區可見形態不規則、邊界不清楚包塊，內部回聲不均質，有時可見單側或雙側輸卵管積水聲像圖表現，子宮及內膜回聲多正常，盆腔可見液性暗區，常有下腹部疼痛、腰骶部酸疼脹痛、下腹部墜脹等臨床表現，無停經史，HCG為陰性，后穹隆穿刺出的為炎性滲出性液體。妊娠黃體：妊娠黃體位于卵巢內，壁薄，直徑1～3cm，內透聲較好或呈網格狀改變[5]。而輸卵管妊娠多位于卵巢與子宮間或卵巢一側，為厚的強回聲環，局部放大時，有時可探及卵黃囊或小胎芽[6]。卵巢畸胎瘤：腫瘤呈圓形或橢圓形，壁較厚，可有完整的包膜，內部回聲可因瘤體性質不同而表現各異：脂液分層征、面團征、瀑布征、雜亂結構征等等，其生長緩慢，子宮及內膜回聲正常，無停經史，HCG為陰性。⑶本組誤診4例：盆腔炎性包塊2例，卵巢黃體破裂1例，畸胎瘤1例，均在附件區發現有包塊回聲，血或尿HCG均為陰性，盆腔內均可見液性暗區，后經手術及病理證實為異位妊娠。因此鑒別診斷應結合臨床病史、癥狀體征、血HCG測定、后穹隆穿刺等綜合因素分析判斷，必要時仍需多次復查。本組漏診1例，該患者臨床疑似異位妊娠，HCG陽性，但是經腹部及經陰道超聲聯合掃查，子宮腔內及雙側附件區均未見明顯異常回聲，囑患者3天后復查，患者未按時復查，1周后因急腹癥手術及病理證實為異位妊娠破裂。

綜上所述，經陰道超聲檢查對于異位妊娠，尤其是早期未破裂型的異位妊娠的診斷有重要價值，但仍有其局限性，盆腔包塊較大、位置較高時，檢查效果不理想；患者陰道有發育畸形、陰道出血量過大時，檢查有所限制。因此，在超聲檢查過程中，應結合患者的實際情況，必要時二者聯合應用，以便為臨床醫師提供更多、更全面的超聲診斷信息。

參考文獻

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