社區就診腰椎滑脫患者的X線平片分析

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2013.23.56

摘 要 目的：探討社區就診腰椎滑脫患者的X線平片表現及診斷要點，提高社區醫師對該病的認識水平。方法：回顧性分析80例在我社區醫院就診的腰椎滑脫患者的X線平片，觀察攝片位置標準與否、腰椎順列變化。腰椎椎體出現位置改變均定義為腰椎滑脫。結果：80例患者中，單發椎體滑脫65例，多發15例。其中前滑脫54個椎體，后滑脫41個椎體。本組患者中L3～5椎體發生滑脫82.11%。結論：L1～5椎體均可發生腰椎滑脫，攝影體位標準是平片診斷腰椎滑脫的必要保證。

關鍵詞 腰椎滑脫 退行性變 X線平片

社區

腰椎滑脫是骨科常見病，也是引起中老年人腰腿痛的常見原因之一。對于到社區醫院就診的患者來說，腰椎正側位X線平片是腰腿痛相關影像學檢查的最佳選擇，也是基礎的檢查手段，簡便易行。對我社區醫院2010年9月～2011年8月腰椎滑脫X線平片進行了回顧性分析，以期提高社區醫師對腰椎滑脫X線影像表現的認識，評價X線平片對該病的診斷價值。

資料與方法

80例X線平片資料來自本社區醫院近1年內所有進行腰椎正側位X線檢查的受檢者中腰椎滑脫陽性病例。其中女56例，男24例。年齡≤50歲11例，51～91歲69例，平均66.3歲。

臨床癥狀與體征：全部患者均有不同程度的腰骶部疼痛，其中26例伴下肢放射痛、麻木或發涼，7例伴活動受限。2例間歇性跛行。體征主要為腰椎側彎或后凸畸形，局部壓痛。全部病例該次平片檢查均非以外傷為由。

成像設備與方法：萬東F78-3A型300mA X線機；Kodak DirectviewCR500成像系統。標準腰椎正側位平片檢查；利用CR測量軟件于顯示屏測量滑脫程度。

納入與分度標準：正常椎體后緣及前緣連線自上而下均呈連續性弧線。滑脫時椎體前移或后移，弧線不連續。采用常用的Meyerding法，將第1骶椎上緣椎體面均分為4等份（如判斷L4，則將L5上緣椎體面4等分，依次類推），根據上位椎體后下角位于4等份之位置判斷滑脫及程度（Ⅰ～Ⅳ度）。

結 果

概觀：本組病例80例，累及L1～5水平95個椎體。多個椎體滑脫（2～3個）15例（18.75%），單個椎體滑脫65例（81.25%）。10例側位像可見峽部不連征。

滑脫部位：95個滑脫椎體累及平面分布，見表1。

滑脫方向：95個滑脫椎體中，前滑脫54個（56.84%），后滑脫41個椎體（43.16%）。上腰段和下腰段滑脫方向統計，見表2。

滑脫程度：滑脫范圍3～23mm，平均6.26mm。7例Ⅱ度滑脫，平均11.86mm，均為前滑脫；1例Ⅲ度滑脫23mm，為前滑脫。

合并其他X線征象及由此產生的對滑脫性質的初步判斷：①合并征象：本組80例平片資料中：77例見小關節密度增高，間隙狹窄或模糊不清；75例見不同程度骨質增生，6例見相鄰椎體間骨橋形成，同時見椎體后緣骨質增生者11例；73例見椎間隙狹窄，多發生于滑脫椎體與下位椎體之間，程度多較為明顯，狹窄之相鄰椎面硬化，密度增高；56例伴腰椎生理曲度消失、側彎或后凸畸形，以側彎更多見；35例見腰椎普遍性骨質疏松；16例見椎間盤或椎旁韌帶鈣化影；10例于側位像見峽部不連，表現為椎弓根后下方低密度間隙，自后上斜向前下；7例見滑脫椎體上位棘突相對凹陷；5例椎間盤真空現象；5例伴有腰骶部發育變異，包括隱性椎裂、腰椎骶化或骶椎腰化；1例（屬Ⅲ度滑脫）椎體變扁并椎體高度前高后矮楔形改變，下緣椎體面毛糙不整；1例見Schmorl結節。②滑脫性質的初步判斷：10例10個椎體確定為峽部不連性滑脫，其中1例L5滑脫特殊，為1例27歲男性患者，正位像見L5隱性椎裂，未見任何退變X線征，明顯區別與其他9例年齡47～79歲（平均63.56歲）伴明顯退變者，因而考慮先天性峽部不連。其余70例85個椎體未見峽部不連征象，初步判斷為退變性滑脫。

討 論

1975年國際腰椎研究協會將腰椎滑脫分為5型：①發育不良型；②峽部型；③退變型；④創傷型；⑤病理型[1]。筆者認為，在這5型中，發育不良型的確診并不容易。本組有1例考慮為此型，假如該患者發病就診是在45歲以后，不伴隱性椎裂，而出現相應的退變征象時，則不易判斷。創傷型屬于急性骨折范疇，病理型為全身或局部病變引起椎體骨質破壞而導致的繼發改變，均不常見。臨床上以退變性和峽部不連性滑脫最為常見。堀尾重治認為，腰椎滑脫是腰椎過度伸展和屈曲引起的負荷反復作用于上下關節突間導致的疲勞性骨折[2]。按此說法，大部分峽部不連性滑脫的發生與腰椎的退行性變也應密切相關，除非有明顯證據證明峽部不連為先天性。本組病例中，退變性滑脫87.5%，峽部不連性12.5%（其中1例考慮為發育不良性峽部不連）。并且大部分峽部不連患者見不同程度退行性改變。故下面就退變性腰椎滑脫的特征略作探討。

退變性腰椎滑脫的成因與發病機制：退變性脊椎滑脫是指不伴有脊椎峽部裂（峽部不連）情況下發生的一個椎體與其他椎體間的位移[3]。脊柱生理曲度與椎體間正常序列的保持，來自于發育完好的椎體骨性結構，穩定的椎間小關節，完整而彈性良好的椎間盤和軟骨板，以及脊柱旁肌肉韌帶的支持作用。一般認為椎間盤退變所致的不穩定和關節突關節炎是導致本病的主要原因[4]。隨著年齡的增長，腰椎及其周圍組織結構出現退行性改變，包括椎間盤脫水及彈性下降、軟骨板破壞、椎間隙變窄、對壓力和運動的緩沖作用降低、關節突關節出現退行性骨性關節炎、關節囊松弛、關節穩固性下降。X線平片顯示了椎間盤和關節突關節軟骨退變的間接征象，表現為椎間隙狹窄、椎體面硬化、椎間盤真空現象、椎間盤鈣化、小關節間隙變窄或模糊不清、關節面硬化、關節突骨質增生等。王云釗等將這種退變稱為椎間（骨）軟骨病。曹來賓等對腰椎滑脫的研究認為，腰椎后部結構的異常可能是發生滑脫的一個重要潛在因素[5]。實際上是關節突關節發育呈冠狀和矢狀位時與滑脫發生的相關性。趨向矢狀位排列的關節突關節相對只能承受較小幅度的向前運動，當退變等其他因素存在時，更易向前滑脫。

退變性腰椎滑脫的發病特征：①部位與方向：退變行腰椎滑脫好發于L3～5，本組78個椎體（82.11%），尤其多見于L4。L4靠近腰椎生理彎曲的頂部，前傾角度較大，周圍支持結構相對薄弱，活動性大而負荷集中，退變多發，易于滑脫。總體構成情況來看，上腰段椎體以后滑脫多見，下腰段椎體更易向前滑脫。②滑脫程度及影響因素：大部分退變性滑脫為輕度滑脫，當合并椎弓峽部不連存在時，滑脫程度一般較明顯。椎弓峽部及臨近結構在斜位像上表現為類似犬形陰影，峽部不連時犬頸部位見斜行裂隙，左右前斜位分別顯示兩側椎弓峽部，典型時在側位像可見征象。本組Ⅱ、Ⅲ度滑脫均在峽部不連存在時發生。說明椎體骨性結構的完整與否是決定滑脫程度的一個重要因素。③性別與年齡因素：腰椎滑脫好發于中老年女性。這一特點可能與女性腰椎結構發育薄弱，經歷孕期變化過程，以及絕經期后雌激素水平下降導致的骨質疏松有關。本組病例女：男2.33：1，56例女性患者，平均年齡65.9歲，發生于50歲以上52例，45～49歲4例。④Robert Gunzhurg等認為，椎體楔形變是退變性滑脫的典型特征，但本組資料只有1例Ⅲ度滑脫出現楔形變，表明在本組退變性滑脫中，椎體楔形改變并不常見。

本組資料來自于社區醫院常規的腰椎X線正側位平片檢查，受限于多種因素，缺少雙斜位和前屈后伸位平片，對于峽部不連及椎體間不穩定狀態的判斷不能盡善。同時，因缺少CT、MRI資料，對滑脫伴隨的椎間盤突出，硬膜囊及馬尾神經受壓，椎管狹窄的顯示以及病例影像學表現與臨床癥狀、體征相關性分析欠缺。

X線平片是診斷腰椎滑脫的首選方法，能明確滑脫有無、部位、性質、程度、分型，顯示伴隨的腰椎退變，并排除相關疾病。對臨床治療方案的選擇及療效觀察，預后評估等均有重要的指導意義。在回顧性分析資料的過程中，筆者發現，良好的X線平片對該病診斷至關重要，極少資料因平片體位欠標準而放棄。老年患者體位配合性差，上腰部較之下腰部更易扭曲和旋轉，椎體后緣呈雙邊現象時，就會影響滑脫的判斷。條件允許的情況下，當發現社區首診患者出現椎體滑脫時，應該加照雙斜位平片，尤其Ⅱ度以上滑脫，以明確有無峽部不連。從而對其做出最基本的分型。

參考文獻

1 梁裕，主譯.腰椎椎弓崩裂，腰椎滑脫和退變性腰椎滑脫[M].北京：人民衛生出版社，2007：65-68.

2 江鐘立，譯.骨與關節X線攝片及讀片指南[M].南京：江蘇科學技術出版社，2011：178-180.

3 王云釗，屈輝，等.骨關節影像學[M].北京：北京科學技術出版社，2010：617-618.

4 張佐倫，等.實用脊柱外科學[M].濟南：山東科學技術出版社，2009：117.

5 曹來賓，徐文堅，徐德永，等.腰椎退變性滑脫的放射學研究[J].中華放射學雜志，1993，27（4）：226.