超聲下觀察孕囊大小對藥物流產效果的影響

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2013.23.31

摘 要 目的：探討孕囊大小對藥物流產效果的影響。方法：對375例藥物流產的患者，依據孕囊大小分為A組（孕囊最大徑<2.0cm），B組（孕囊最大徑≥2.0cm），在超聲下觀察分析其流產效果。結果：A組完全流產率91.2%、B組完全流產率81.3%，二者之間有統計學差異（P<0.01）。兩組間有效率、失敗率均無統計學差異（P>0.05）。結論：孕囊較小者流產效果較好，完全流產率高；藥物流產時機選擇孕囊<2.0cm時較好。

關鍵詞 超聲 孕囊 藥物流產

Abstract Objective：To observe the effect of the size of gestaional sac on medical abortion by ultrasound.Methods：According to the size of the gestational sac，375 cases of medical abortion patients were divided into group A（the longest length of gestational sac<2.0cm）and group B（the longest length of gestational sac≥2.0cm），observe and analysis the effect of abortion.Results：group A complete abortion rate of 91.2%，group B complete abortion rate of 81.3%，there is significant difference between the two groups.There is no difference about effective rate and failure rate between the two groups.Conclusion：the smaller the gestational sac is，the better medical abortion，the time of medical abortion should chose the time when gestational sac less than 2.0cm.

Key words Ultrasound；Gestational sac；Medical abortion

1992年我國國產米非司酮獲準上市，藥物流產得到迅速的推廣及普及。藥物流產目前應用最多的是米非司酮配伍米索前列醇。據2003年世界衛生組織（WHO）的調查結果表明，藥物流產的有效率93.5%～95%[1]。如何把握藥物流產的用藥時機，提高有效率，尤其是完全流產率，是臨床醫務人員迫切需要解決的問題，也是患者最為關心的問題。本文通過對375例藥流患者的回顧分析，討論孕囊大小對藥物流產效果的影響。

資料與方法

2008年3月-2013年2月收治藥流患者375例，年齡17～45歲，平均29歲；停經33～59天，平均41天；根據孕囊大小，將其分為A、B兩組，A組孕囊最大徑<2.0cm，182例；B組孕囊最大徑≥2.0cm，193例。兩組在年齡、孕產次、子宮前后位方面差異均無統計學意義，有可比性。

方法：應用Siemens sonoline premier及Toshiba Xario彩色多普勒超聲診斷儀，經腹部超聲探頭頻率均3.5MHz，經陰道超聲探頭頻率7.5MHz。所有患者均于用藥前經超聲檢查，確定為宮內妊娠，并測量其孕囊大小，取最大徑線值。

用藥：于超聲檢查當晚服用米非司酮50mg，第2天早晚各25mg，第3天早上服用米非司酮25mg，2小時后服用米索前列醇600μg。

效果：①完全流產：用藥后1周內自行排出完整孕囊，或雖未見明顯孕囊排出，經超聲檢查宮內未見孕囊、子宮內膜清晰均質，陰道流血自行停止。②不全流產：用藥后孕囊自然排出，在隨診過程中發現出血過多及（或）時間過長，>15天，經超聲檢查宮內有組織殘留，經清宮處理，刮出物送病理見絨毛或蛻膜組織。③流產失敗：用藥第7天后仍未見胎囊排出，超聲證實孕囊未排出。完全流產和不全流產均為流產有效。

統計學處理：采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

A、B兩組雖然在藥物流產的有效率、失敗率方面差異沒有統計學意義，但完全流產率和不全流產率差異卻有統計學意義，顯示A組的完全流產率明顯高于B組，不全流產率明顯低于B組。見表1。

討 論

傳統終止早孕的方法是人工流產，但由于其痛苦大，有子宮穿孔、感染、閉經、繼發不孕等并發癥，且部分子宮過度后屈位患者由于操作困難，不易1次清宮干凈，所以給廣大有終止早孕愿望的患者帶來巨大的恐懼心理及抵觸情緒。而藥物流產由于痛苦小，服用方便，受到廣大患者及醫務工作者的歡迎，近20年來得以迅速推廣。

然而臨床中我們經常遇到孕囊不能排出或雖然服藥后孕囊排出，但由于出血量多或出血時間過長而最終不得不行人工清宮手術。究竟有哪些因素影響了藥物流產的效果，如何提高藥物流產的效果，臨床工作者進行了大量的研究，胡利丹，崔欽全等得出以下結論[2，3]，患者的年齡、孕產次、妊娠天數、孕囊大小、子宮位置、剖宮產等均與藥物流產效果密切相關，孕囊最大徑線≥2cm的患者完全流產率明顯低于孕囊最大徑線<2cm的患者；王振文等認為[4]，孕囊直徑10～30mm藥物流產失敗率明顯上升；秦文芝等認為[5]，早孕胎囊的大小不影響藥物流產的效果。究竟孕囊大小對藥物流產效果有沒有影響，選擇什么時機藥物流產效果最好。通過對本組375例藥物流產患者的回顧性分析，作者認為孕囊大小對藥物流產效果有明確的影響，尤其是完全流產率，與胡利丹、崔欽全等研究結果相似。究其原因，分析與以下幾方面有關：首先從藥物流產的機理看，米非司酮與子宮內膜上的孕激素受體結合，阻斷了孕激素對子宮內膜的蛻膜化，誘導蛻膜細胞凋亡，從而引起蛻膜變性、壞死、出血，胚胎停止發育；另外，米非司酮通過拮抗孕酮，能增加子宮平滑肌對前列腺素的敏感性，誘發及加強子宮平滑肌收縮，同時能軟化宮頸，促進孕囊的排出。隨孕囊增大，體內孕激素水平增高，一定劑量的米非司酮對孕酮的阻斷能力相對減弱，不能有效阻斷內膜的蛻膜化；另外隨孕囊增大，子宮內蛻膜化的內膜越來越多，米非司酮誘發的蛻膜細胞凋亡相對減少；同時米非司酮軟化宮頸、誘發子宮收縮的作用相對減弱，導致蛻膜不能完全變性壞死脫落，發生不全流產或流產失敗。

秦文芝等得出早孕胎囊的大小不影響藥物流產的效果的結論，作者認為與其研究對象的選擇有關。其選擇了胎囊最大徑線≤3cm，胎芽≤1cm的1040例患者，分為研究組和對照組，研究組胎囊最大徑線≥2.5cm或胎芽≥0.5cm，對照組胎囊平均直徑<2.5cm或胎芽<0.5cm。其兩組劃分較作者及胡利丹崔欽全分組標準明顯不同，孕囊大小明顯大于相應分組標準。據胡利丹、崔欽全等的研究結果，孕囊最大徑線≥2cm的完全流產率明顯低于孕囊最大徑線<2cm的患者，其對照組中將有相當一部分會發生不全流產或流產失敗，所以其研究組不全流產率、流產失敗率雖較對照組高，但無統計學意義。

作者認為王振文等的孕囊直徑<10mm藥物流產失敗率明顯上升的結論有待進一步研究觀察。理論上孕囊較小時體內孕激素水平相對孕囊較大時低，同等劑量的米非司酮對孕激素的阻斷效果相對較好，對內膜蛻膜化的抑制及蛻膜細胞凋亡的誘導作用及軟化宮頸、誘發及加強子宮收縮的作用都相對要強，完全流產的概率應該更高。另在本組有5例孕囊最大徑線<0.5cm的患者均完全流產，似亦不能支持以上結論，由于病例數過少，尚待進一步研究。

藥物流產后出血時間是藥物流產效果的一個觀察指標，一般認為藥物流產后14天陰道流血停止即為完全流產，超過14天則高度懷疑不全流產，有部分因流產時間過長而清宮的患者，清出物內并未檢出絨毛或蛻膜，而為增殖期內膜及血塊。張玉新研究認為[6]，藥物流產后陰道流血時間與孕囊直徑大小、藥物流產前血β-HCG水平正相關，即孕囊越大、藥流前血β-HCG水平越高，陰道流血時間越長，孕囊越小，血β-HCG水平越低，陰道流血時間越短。

綜上所述，作者認為為提高藥物流產的完全流產率，減少不必要的清宮，縮短藥物流產后陰道流血的時間，減少對患者心身的不良影響，應當選擇孕囊最大徑達到2cm以前用藥。

參考文獻

1 Von Hertzen H，Honkanen H，Piaggio G，et al.WHO multinational study of three misoprestol regimens after mifepristone for early medical abortion.BJOG，2003，110（9）：808-818.

2 胡利丹.藥物流產的影響因素分析[J].中國基層醫藥，2010，17（2）：236.

3 崔欽全，齊繼紅.藥物流產效果的臨床分析[J].中國實用醫刊，2009，36（23）：64-65.

4 王振文，唐徽.藥物流產失敗相關因素分析[J].中國醫學創新，2010，7（17）：34-35.

5 秦文芝，李文影，張春燕，等.米非司酮配伍米索前列醇終止早孕及其與胎囊大小的關系[J].中國婦幼保健，2005，20（14）：1724-1725.

6 張玉新.藥物流產后陰道流血相關因素及藥物治療[J].中國婦幼保健，2007，22（7）：936.