老年糖尿病患者普外科圍手術期的處理

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2013.23.19

摘 要 目的：探討老年糖尿病患者在普外科圍手術期有效控制血糖的方法。方法：對近幾年46例老年糖尿病患者普外科疾病實施手術治療，總結患者在圍手術期間對血糖的控制方法及愈后。結果：本組46例老年糖尿病普外科手術患者，術前及術后應用胰島素控制血糖，使血糖均控制在10mmol/L以內。31例闌尾炎患者中，有切口感染4例，泌尿系感染2例，肺內感染1例。15例膽囊炎膽結石患者中，肺內感染2例，切口感染2例。結論：老年糖尿病患者在圍手術期間合理應用胰島素，嚴格控制血糖，合理使用抗生素以及手術的精細操作，是減少術后感染及切口愈合不良的關鍵。

關鍵詞 糖尿病 老年患者 G-I-K溶液

糖尿病是一種以高血糖為特征的代謝性疾病[1]。在患有普通外科疾病的患者中常發現伴發糖尿病[2]。對老年手術患者的圍手術期更具有潛在危險，術后并發癥和病死率也較非糖尿病患者高。2007-2012年對46例老年糖尿病患者普外科疾病實施手術治療，現報告如下。

資料與方法

急性闌尾炎患者31例，男17例，女14例，平均年齡67歲。化膿性闌尾炎17例，壞疽性闌尾炎8例，闌尾穿孔4例，闌尾周圍膿腫2例。急性膽囊炎膽結石患者15例，女10例，男5例，平均年齡72歲，其中化膿性膽囊炎5例，膽囊炎合并膽囊結石6例，膽總管結石4例。本組46例老年患者術前空腹血糖7.5～13.9mmol/L。

治療方式：①術前檢查及處理：大多數老年糖尿病患者缺乏典型的糖尿病癥狀，糖尿病的漏診和漏治使患者手術風險大大增加，甚至危及生命。本組46例患者，術前明確診斷的僅29例。詳細詢問病史、家族史、生活習慣及慢性病史尤為重要。入院后常規檢查血糖、肝腎功及血清離子等。對于血糖偏高但又不能診斷糖尿病的患者，應做糖耐量試驗。對既往有糖尿病病史患者且病情穩定，可維持原糖尿病治療方案。術前2～3天將口服降糖藥改為胰島素注射，將空腹血糖控制在6.7～10mmol/L。對于急診患者，術前盡量爭取時間糾正水、電解質紊亂及酸堿平衡。急診手術患者空腹血糖應<14mmol/L。術前常規給予抗生素，以頭孢類為首選。②術中及術后處理：對糖尿病患者的手術治療應以安全、簡單為基本原則。術前對患者接受手術和麻醉的耐受性進行充分評估是保障手術安全的重要環節、合并有酮癥酸中毒或高滲性昏迷的糖尿病患者禁忌手術。手術應在禁食當日盡早進行，以縮短術前禁食時間，避免發生酮性酸中毒。對于沒有酮癥的糖尿病患者術中靜點G-I-K溶液，其中G：I比例3～5g糖配短效胰島素1U，手術前、麻醉期，及手術中應持續靜滴。如血糖高于13.9mmol/L。可用生理鹽水500ml加短效胰島素8～10U靜滴。術中0.5～2小時監測血糖一次，血糖控制在7～9mmol/L。術后當天應2～4小時監測血糖一次，平穩后改為每天監測1～3次。術后禁食期間繼續應用G-I-K溶液降糖，G：I比4～6g：1U。密切監測血糖，使血糖控制在10mmol/L以內。術后抗生素可用5～7天或直至感染消除。圍手術期禁食，手術創傷及術后分解代謝增加，導致蛋白質、脂肪迅速動員并分解利用， 使患者酮癥酸中毒風險增加。糖尿病酮癥酸中毒的治療主要以對癥為主，補充液體、應用胰島素可降低血糖，減少因血糖變化而造成的應激激素增加，糾正酮癥和酸中毒。除非pH值<7.0否則不應給與碳酸氫鈉，以免加重細胞內酸中毒，逆行性腦脊液酸中毒，低鉀、氧解離曲線左移和由于過度糾正酸中毒而導致高滲狀態加重以及全身堿中毒。另外，麻醉使患者對低血糖的反應性降低。禁食、術前控制血糖、胰島素劑量調整不當等均可使糖尿病患者低血糖發生率升高。術后除密切監測血糖外，還要隨時觀察患者是否有出汗、心慌、頭暈等低血糖癥狀，出現低血糖癥狀時處理辦法為應口服糖類治療，昏迷的患者需靜脈推注50%葡萄糖20ml，必要時可給予重復，然后在靜脈滴注5%或10%葡萄糖液直至達血糖>5.5mmol/L或患者清醒。

結 果

本組46例老年糖尿病普外科手術患者，術前及術后應用胰島素控制血糖，使血糖均控制在10mmol/L以內。31例闌尾炎患者中，有切口感染4例，泌尿系感染2例，肺內感染1例。15例膽囊炎膽結石患者中，肺內感染2例，切口感染2例。

術后早期并發癥以感染發生率最高，保持呼吸道通暢、鼓勵咳痰、翻身、拍背等基礎護理、給予霧化吸入以及選用適當抗生素都是減少肺部感染的重要因素。早期拔出留置導尿管，鼓勵排尿可以減少泌尿系感染機會。本組患者經術后積極治療后均痊愈出院。

討 論

研究表明，與未接受正規胰島素治療、血糖未控制或控制不佳、伴有未診斷的糖尿病患者死亡率是非糖尿病患者的18倍，是已確診糖尿病患者的3倍。糖尿病患者需要外科手術時，圍手術期的血糖控制是決定其能否安全度過危險期，影響手術成敗及患者預后的重要因素。糖尿病患者圍手術期的血糖管理相對復雜，在嚴格控制血糖的同時，需進行完整的術前評估，給與充足的營養支持和嚴密的術中術后監測。當血糖>11.1mmol/L時，組織修復能力減弱，切口愈合延遲。尤其老年糖尿病患者全身抵抗力差，容易發生感染且難以控制。充分的圍手術期處理，合理的應用胰島素，把血糖控制在10mmol/L之內，以及精細的手術操作，可以降低術后感染及切口愈合不良等術后并發癥的發生率。

參考文獻

1 于健春.血糖控制在術后病人應用的循證評價[J].中國使用外科雜志，2008，28（3）：947-950.

2 黎介壽.外科學[M].北京：人民衛生出版社，2003：310.