垂體瘤卒中經鼻蝶入路顯微手術治療臨床觀察30例

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2013.23.15

摘 要 目的：探討30例垂體瘤卒中的臨床特點及經鼻蝶入路顯微手術治療方法。方法：收治垂體瘤卒中患者30例，均采取經鼻蝶入路顯微手術將腫瘤切除。結果：本組30例患者中，28例腫瘤全切除，全切率93.33%；2例次全切除。22例急劇視野改變、視力下降者中，20例術后明顯改善。22例內分泌異常者中，21例術后癥狀得到改善。無死亡病例出現。結論：垂體瘤卒中患者盡早采取經鼻蝶入路顯微手術，具有腫瘤全切率高、侵襲性小、內分泌紊亂及視力改善明顯等優勢，較好地保護了垂體功能，是治療垂體瘤卒中的重要方法。

關鍵詞 垂體瘤卒中 經鼻蝶入路顯微手術 臨床觀察

垂體瘤卒中是突發垂體腺瘤梗死或出血導致的視力功能障礙、頭痛、意識改變及眼肌麻痹等一系列綜合征。部分患者呈現出嚴重、迅速的神經系統癥狀，可致昏迷，甚至死亡，嚴重影響了人們的健康質量及生命安全[1，2]。2010年1月-2013年1月收治垂體瘤卒中患者30例，均采取經鼻蝶入路顯微手術將腫瘤切除，臨床取得了顯著的治療效果，現報告如下。

資料與方法

2010年1月-2013年1月收治垂體瘤卒中患者30例，男20例，女10例，年齡30～73歲，平均（50.8±5.5）歲；其中巨大腺瘤1例（腺瘤直徑超過3cm），大腺瘤29例（腺瘤直徑超過1cm）；5例患者有糖尿病史，10例有高血壓病史。臨床表現：頭昏、頭痛明顯21例，有急劇視野改變、視力下降者22例，外展神經麻痹2例，動眼神經麻痹10例，性欲減退或停經泌乳14例，肢端肥大2例，庫欣綜合征2例。

影像學檢查：頭部CT掃描顯示出鞍區高密度影。MRI T1加權像呈等信號，并可見不規則高信號于瘤體；T2加權像呈等高信號或高信號混雜。卒中位在瘤體周邊、中央與瘤體混雜；增強掃描見卒中位無強化，腫瘤均勻強化。

內分泌檢查：催乳素指標高于正常20例；生長激素升高2例；T3、T4、促腎上腺素低于正常11例，其中促腎上腺緊質激素低于0.05pmol/L 1例。皮質醇低于正常12例，其中低于2.0μg/dL 4例。

手術及病理學檢查：患者入院后立即采取激素替代治療，并進行術前準備，本組均于2～5天內經鼻蝶切除垂體瘤，術后經病理學檢查，30例患者均具有垂體囊性變、壞死和（或）垂體瘤出血。

結 果

本組30例患者中，28例腫瘤全切除，全切率93.33%；2例次全切除。22例急劇視野改變、視力下降者中，20例術后5天癥狀明顯改善，術后14周恢復至正常水平；2例術前完全失明者術后視力改善不明顯。本組中無視野缺損、視力障礙加重者。22例內分泌異常者中，21例術后癥狀得到改善，包括月經失調、皮膚緊張感、性欲改變等；生長激素腺瘤1例術后無明顯好轉，仍可見腫瘤部分殘留。術后24小時檢查發現，14例泌乳素指標顯著降低。17例垂體功能低下患者中，9例恢復正常；8例術后激素指標有所改善，但較正常還有一定差距，需要長期應用甲狀腺素片或強的松片治療。

本組30例患者中，術后發生尿崩癥18例，均為一過性，采取彌凝和（或）垂體后葉素對癥治療后得到改善；術后發生腦脊液漏1例，經腰椎穿刺引流7天，并予以抗生素治療后治愈。

討 論

垂體瘤卒中是因瘤體內壞死、出血所致，具有起病急、病情危重等特點。該病在發病時可迅速出現程度不同的視力減退，并伴有眼外肌麻痹，嚴重者在數小時內可引發雙目失明，同時可出現頸項強直、定向力障礙、神志模糊，甚至昏迷、死亡。在垂體瘤中，垂體瘤卒中發生率9.5%～25%[3，4]。目前垂體瘤卒中的發生機制還未有明確的醫學解釋，筆者分析可能與下列因素有關：①垂體瘤具有豐富的血供，腫瘤的增長可能引發出血；②腫瘤快速增長，血液供應不足，造成缺血性壞死；③垂體門脈系統是垂體血液的主要供應源，腫瘤的增長使垂體柄受到壓迫，降低血供，致使腫瘤出現缺血壞死，引發出血。常見誘發因素為溴隱亭治療、內分泌試驗、妊娠、顱腦損傷、心臟手術造影、垂體放療、高顱內壓、糖尿病酮癥酸中毒等，同時也可見于硝酸異山梨醇、肝素治療后及化療過程中。

垂體瘤卒中按照臨床表現可分為慢性期、亞急性期與急性期[5，6]。本組有3例慢性期、10例亞急性期、17例急性期患者。急性期因出血壓迫視神經，同時還造成內分泌嚴重紊亂而危及患者的健康與生命，因此我科均采取急診手術治療，及時做好術前準備及MRI檢查，當確定患者身體能夠耐受手術時，均給予經鼻腔蝶竇入路切除垂體瘤。本組急性期患者均在48小時之內采取手術治療。慢性期及亞急性期患者中，由于多數存在視力損害，且長時間的視覺通路壓迫缺血會引發神經細胞出現不可逆的損害；腫瘤在此時以囊變、壞死為主，質地較為稀軟，與四周正常組織有很清楚的解剖界限，利于采取全切除術。本組慢性期患者及亞急性期患者均于3～5天內進行手術治療。本組除2例術前失明者未恢復正常視力外，其他患者視野及視力均見明顯改善；雖然少數患者的激素水平未恢復正常，但相對于術前已有明顯好轉；激素水平低下者采取甲狀腺素片或強的松片治療，隨訪顯示治療效果值得肯定。因此，筆者認為垂體瘤卒中應盡快采取手術治療，尤其是急性垂體瘤卒中者應盡快消除視神經壓迫，改善垂體功能。

近年來，經蝶入路手術已廣泛應用于治療垂體腫瘤的臨床治療中，其中以內窺鏡及顯微鏡下經鼻腔蝶入路切除垂體瘤較為熱門。大部分的垂體瘤卒中患者只要鞍內有腫瘤的主體，且未向前顱窩、鞍旁、斜坡過分發展，均可采取經鼻蝶入路手術過行腫瘤切除[7]。經額入路適用于各類型手術，但具有較大的創傷性，目前僅限于需要聯合入路或經蝶手術禁忌患者。經蝶入路手術可以分為單鼻孔入路及唇下入路[8]，本組均采取的單鼻腔蝶入路手術。

針對垂體瘤卒中患者盡早采取經鼻蝶手術，預后較好。本組30例患者中，腫瘤全切除28例，全切率93.33%；患者內分泌紊亂及視力明顯好轉；術后發生尿崩癥18例，均為一過性；腦脊液漏1例，經治療后治愈。結果說明，垂體瘤卒中患者盡早采取經鼻蝶手術，具有腫瘤全切率高、侵襲性小、內分泌紊亂及視力改善明顯等優勢，較好地保護了垂體功能，是治療垂體瘤卒中的重要方法。

參考文獻

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