急診主動脈球囊反搏泵在急性心梗并心源性休克的臨床應用

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2013.23.11

急性心肌梗死（AMI）在臨床上病情比較危重，往往因救治不太及時而造成多種并發癥的發生，其中較為嚴重的要數心源性休克（CS）。CS可謂是急性心肌梗死后死亡的一個最為主要的原因[1]，有調查研究發現，急性心肌梗死后合并CS的患者，其1個月內的死亡率大概在40%～50%左右[2，3]。目前主動脈球囊反搏泵在AMI并發心源性休克的應用日趨成熟，急診IABP可明顯改善患者血流動力學狀況并為經皮冠狀動脈介入術贏得寶貴的時間，是治療AMI合并CS的一種有效循環支持方法。收治AMI合并心源性休克患者38例，其中15例在急診IABP支持下急診行PCI術，就療效進行評價。

資料與方法

2009-2011年收治AMI并心源性休克患者38例，男28例，女10例，年齡42～73歲，平均62.5歲。入選病例均符合以下標準：⑴急性心肌梗死確診具備下述3個條件中2個或以上：①劇烈胸痛；②心電圖特征性及動態改變；③心肌損傷標記物動態性改變。⑵合并心源性休克具備以下幾點：①收縮壓≤80mmHg；②周圍循環衰竭；③尿量<17ml/小時；④CI<2.2L/（分·m2）。⑶排除其他原因所致的低血壓，如嚴重心律失常，感染性、過敏性休克。所有病例發病均在12小時內，38例AMI并CS患者中有17例ST段抬高性心梗，11例非ST段抬高性心梗，其中左主干病變10例，三支病變16例，雙支病變9例，單支病變3例。其中17例ST段抬高性心梗并CS患者在IABP輔助支持下急診行冠狀動脈支架植入術，21例直接行冠脈支架植入，術后死亡8例，所有入選病例均沒有IABP的禁忌證。

方法：17例AMI并CS均首先進行IABP植入術，植入術以后再一次進行冠狀動脈造影術和支架植入術。IABP的置入采用Seldinger技術經皮穿刺股動脈置管，根據患者身高選擇球囊反搏導管，采用主動脈球囊反搏機，置入后給予靜脈肝素持續靜脈滴注（1000μ/小時，維持APTT為對照組的1.5～2.0倍）。IABP采用心電圖觸發模式。監測IABP置入前、后患者連續有創動脈收縮壓（SABP）、有創平均動脈壓（MABP）、中心靜脈壓（CVP）、動脈血氧分壓（PaO2）、左室射血分數（LVEF）、心率（HR）以及尿量。IABP拔出指證：當患者的血流動力學狀態明顯改善，病情穩定后，可逐漸減少IABP比例，若患者可以耐受1：4的反搏比例，則可以安全撤除IABP。

統計學處理：所有數據均使用SPSS17.0軟件包進行處理，所有數據均以（x±s）表示，采用t檢驗進行比較，P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

15例AMI并CS患者在IABP輔助下急診PCI術，治療時間25～376小時，平均（98.1±103.5）小時。IABP后4小時患者SABP、MABP、PaO2、LVEF較術前明顯提高（P<0.05），HR明顯減慢（P<0.05）。同時尿量較前明顯增加，周圍循環逐步得到改善，腎上腺素的用量逐漸減量并停用，15例AMI并CS患者在IABP輔助治療376小時后，成功撤除IABP，康復出院，無1例死亡。然而21例AMI并CS直接行冠脈支架植入，術后死亡8例。見表1。

討 論

隨著科學技術的不斷發展，冠狀動脈介入技術也有了較為重大的發展，從而我們對AMI并發心源性休克的患者的治療手段也有了較大的進步，使得患者病情恢復情況明顯提高，但是，該疾病的高死亡率是我們一直尚未解決的一個難題[4]。近年來，IABP技術在臨床工作中的廣泛使用給AMI患者帶來了希望。IABP可以明顯地改善冠狀動脈的舒張功能，使得其血流量顯著升高，同時還可以使得主動脈舒張末期的容量以及心臟收縮時左心室后負荷降低，這些都對心臟的收縮功能是一個很大的改善，使心臟排血量升高，有利于外周器官血液的供應，從而盡可能的降低發生心源性休克的危險。2010年我國的急性心力衰竭診斷和治療指南也將IABP推薦為AMI合并心源性休克患者的Ⅰ類適應癥。SHOCK研究發現AMI合并CS的患者在經過IABP輔助治療以后較沒有行該項輔助治療的患者的平均住院病死率明顯下降，約為20%[5]。在時間的選擇上也尤為重要，有研究發現PCI前植入IABP組的患者心室顫動等不良事件的發生率明顯較PCI后應用IABP組的患者低。這提示我們，IABP的植入時間將有可能直接對患者的預后造成嚴重的影響。

本文研究顯示17例AMI并心源性休克的患者在IABP輔助下急診行PCI術與直接PCI術的21例AMI并CS患者相比較，術中發生惡性心律失常明顯降低，術后4小時有創動脈收縮壓（SABP）、有創平均動脈壓（MABP）、動脈血氧分壓（PaO2）、左室射血分數（LVEF）、以及尿量明顯增加，CVP及心率較前明顯下降。兩組之間比較差異有統計學意義（P<0.05）。而且15例AMI并CS患者在IABP輔助治療376小時后，成功撤除IABP，康復出院，無1例死亡。但是21例AMI并CS直接行冠脈支架植入，術后死亡8例。因此對AMI合并心源性休克患者，早期及時在IABP輔助下行經皮冠狀動脈介入治療；可以明顯改善患者預后，以及明顯降低術中和術后的死亡率。

參考文獻

1 Hasdai D，Topol EJ，Califf RM，et al.Cardiogenic shock complicating acute coronary syndromes[J].Lacet，2000，356：749-756.

2 OConnor CM，Rogers JG.Evidence for overturning the guidelines in cardiogenic shock[J].N Enl J Med，2012，367：1349-1350.

3 Thiele H，Allam B，Chatellier G，et al.Shock in acute myocardial infarction：the Cape Horn for trials[J].Eur Heart J，2010，31：1828-1835.

4 Hochman JS，Buller CE，Sleeper LA，et al.Cardiogenic shock com-plicating acute myocardial infarction-etiologies，management and out-come：a report from the SHOCK trial registry.Should we emergently re-vascularize occluded coronaries for cardiogenic shock[J].J Am Coll Cardiol，2000，36（3）：1063-1070.

5 Sanborn TA，Sleeper LA，Bates ER，et al.Impact of thrombolysis，intra-aortic balloon pump counterpulsation，and their combination in cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction：a report from the SHOCK Trial Registry.Should we emergently revascularize oc-cluded coronaries for cardiogenic shock[J].J Am Coll Cardiol，2000，36（3）：1123-1129.