在社區醫療中對慢性病患者進行生活方式干預的初步設想

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2013.20.88

關鍵詞 社區醫療 慢性病 生活方式

社區衛生服務機構是城市公共衛生服務和基本醫療服務的網底，其目標是使廣大居民在社區普遍獲得基本的預防保健服務和診療服務[1]。通過宣傳和自身的發展，越來越多的患者走進社區衛生機構，通過臨床工作及查閱文獻發現[2，3]，目前社區衛生機構就診人數中以高血壓、冠心病、糖尿病為代表的慢性病患者占50%以上。對于慢性病的治療，按時服藥、定期檢查是重要環節，對其積極進行生活干預更是防治慢性病最為關鍵和有效的方法。本文從一線工作者的視角出發，以實踐為基點，通過分析對慢性病患者生活方式干預的必要性、現狀，結合實際工作對慢性病患者生活方式干預展開設想。

社區衛生服務中對慢性病患者生活方式干預工作的必要性

不良的生活方式是導致慢性病發生發展的重要因素：吸煙、飲酒、高鹽飲食、缺乏鍛煉等不良的生活習慣是高血壓、冠心病、糖尿病等慢性病發病及加重的首要危險因素。中華醫學會行為醫學分會主任委員、《中華行為醫學與腦科學雜志》總編楊志寅指出：“慢性病已成為當前疾病的主力軍，不健康的行為方式或生活習慣，如吸煙、久坐不動、熬夜、不合理或不科學的膳食、心理負荷過重直接導致心腦血管病、糖尿病等慢性病的泛濫”。據楊志寅介紹，通過生活行為方式的調整，可預防80%的冠心病、90%的2型糖尿病、55%的高血壓。

生活方式改變能有效地控制病情：臨床中，通過對患者進行系統的生活方式干預，能有效的改善患者病情。王曉林等人通過對社區代謝綜合征患者進行強化生活方式干預[4]，發現通過3個月的強化干預，患者體質量、腰圍、血壓、血脂等多方面指標均有了明顯改善，與對照組比較及自身前后比較均存在顯著差異。同時，對慢性病患者病情的有效控制，可大大節約國家醫療費用的支出。

由此可見，改變生活方式對慢性疾病的防治有重要的臨床意義和社會意義。

社區衛生服務中對慢性病患者生活方式干預工作的現狀

目前在臨床中，對慢性病患者生活方式的干預主要是通過健康教育和門診診療途徑實現的。

健康教育是通過對健康知識的宣傳，使居民樹立健康意識、促使人們改變生活方式，以降低或消除影響健康的危險因素。通過健康教育，確實使部分慢病患者自覺地選擇了有益于健康的生活方式，但缺乏個體針對性，在遵循大原則的同時，要做有針對性的調整，才能使健康方案更適用于患者本人。健康教育在這方面不能完全滿足患者需求。

而對于可以面對面、一對一進行咨詢的社區門診診療服務，由于門診就診時間有限或患者排斥，只能進行籠統的健康指導，或者健康生活方式的簡單建議。

這些對患者生活方式干預的途徑基本上不能對其生活方式進行系統了解，并針對個體分階段進行指導，也不足以引起慢病患者的重視，很多患者當時答應了，但回家以后依舊我行我素，沒能真正實現生活方式的轉變。

社區衛生服務中對慢性病患者生活方式干預工作的設想

通過分析，不難看出雖然改變生活方式對慢性病患者的治療很關鍵，但臨床中很難有效進行干預。結合臨床工作，對在社區衛生服務機構就診的慢性病患者生活方式干預有以下設想。

生活方式干預項目：慢病患者不良的生活方式主要表現在飲食、運動、是否吸煙飲酒、作息時間規律等方面。①飲食干預：根據患者的職業、飲食習慣等計算出每位患者每天所需的熱量，給每位患者制定飲食計劃。飲食干預依據身高、體質量計算（標準體質量=身高-105）每天攝入的總熱量及每餐熱量的分配，每日所需熱卡=標準體質量×20～25kg/日；給每位患者發放個體化的健康生活處方，要求患者按處方進行飲食。將每天的熱量按1/5、2/5、2/5分配至早、中、晚三餐中，或采用少食多餐法將1天的熱量分配到5～6餐中，為患者制定一份飲食計劃。同時嚴格執行低鹽飲食，每天的用鹽量，包括各種調味品中的鈉鹽，總量<6g。②運動干預：因為慢性病患者普遍年齡偏大，進行運動干預時，讓每位患者循序漸進的加大運動量，運動之后自測心率，使心率50%～70%（靶心率=170-年齡），以感覺全身發熱和微微發汗為宜。③嚴格執行戒煙、戒酒。④作息時間規律：使患者做到生活起居有規律，不熬夜、不賴床，按時進餐、運動、就寢。

生活方式干預方式：對于社區機構、社區醫師，在臨床一線工作中，很難具體兼顧生活方式指導工作，建議社區衛生機構設立專門的生活方式干預科室及專業醫師，①結合慢病患者社區慢病檔案、中醫體質辨識，針對患者的職業、生活習慣、不同的體質特性做出有個體差異的、有針對性的飲食、運動等生活方式的指導。②每個月針對慢病患者普遍存在的問題開展健康教育，內容包括各類慢性病及并發癥預防、中醫針對慢性病的保健常識、慢性病的飲食運動等知識。③每半年將患者身高、體重、血壓、空腹及餐后血糖、血脂進行前后比較，總結干預效果、調整干預方案。設立專門的科室不但能使患者接受到更為細致、具體的生活方式指導，還能有效的將慢病檔案利用起來，真正發揮其對慢病患者監測指導作用，同時將知己管理、高血壓/糖尿病自我管理小組等工作整合起來，節約了大量精力和時間。

對于慢性病患者來說，雖然大部分人已經意識到健康問題，但缺乏自我堅持。生活方式的改變是個長期的過程，而且需要堅持執行，作為臨床工作者雖然盡己所能讓患者堅持接受健康生活方式的指導，但仍有部分患者依從性較差，要從根本上解決此問題，建議國家相關機構給予支持，在社區建檔定期開藥的慢病患者，每個月定期開慢性病用藥后，必須有生活方式干預醫師進行生活方式的指導，否則慢性病用藥報銷受到影響。可以將生活方式指導列為診療項目支出，這樣不但能督促患者堅持執行，而且還能有效的在社區醫療機構中積極推行，從而相應的減少國家不必要的醫療費用支出。

當然社區衛生機構也可采取一些措施鼓勵患者堅持執行，例如：對于連續3個月積極配合醫生改善生活方式的患者給予1次免費的B超檢查；對于連續半年配合醫生的患者給予1次血脂檢查等等。

在社區醫療中對慢性病患者進行生活方式干預的工作意義重大，對患者本人、對國家有著深遠的影響，應該作為一線工作的重中之重。

參考文獻

1 吳業清，李小飛，張拓紅.北京市某社區衛生服務中心和站門診患者基本情況分析[J].中國衛生事業管理，2008，24（3）：182-183.

2 李春玲，李盼.白紙坊社區衛生服務中心就診患者常見病種類及用藥情況調查[J].中國現代藥物應用，2011，5（4）：133-135.

3 安娜，陶秀芳，劉健英，等.某社區醫院門診患者疾病譜及居民行為危險因素分析[J].上海預防醫學雜志，2011，23（2）：68-70.

4 王曉林，蔡尚郎，鄭淑芳，等.對社區代謝綜合征患者進行強化生活方式干預的效果觀察[J].山東醫藥，2010，50（17）：60-61.