多種疾病臨床路徑的應(yīng)用研究及變異因素分析

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2013.20.75

關(guān)鍵詞 臨床路徑 應(yīng)用效果 變異分析

2012年2月開始實(shí)施臨床路徑護(hù)理研究，在保證護(hù)理質(zhì)量，控制醫(yī)療護(hù)理行為方面做了積極有益的嘗試，截止到2012年10月，對(duì)試驗(yàn)組（進(jìn)入臨床路徑患者）與對(duì)照組（未進(jìn)入臨床路徑患者）256例患者，在住院費(fèi)用、手術(shù)前住院日期、預(yù)防性使用抗生素、臨床變異因素、患者需求、患者滿意度及健康教育等相關(guān)因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理與分析，現(xiàn)將有些技術(shù)工作總結(jié)如下。

資料與方法

將2012年2～10月實(shí)施臨床路徑管理的6種疾病141例慢性膽囊炎伴結(jié)石經(jīng)腹腔鏡摘除術(shù)、急性單純性闌尾炎、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、計(jì)劃性剖宮產(chǎn)、輸卵管妊娠行腹腔鏡（或開腹）輸卵管切除術(shù)、腹股溝斜疝的出院患者作為試驗(yàn)組，隨即選擇2012年同期115例同病種傳統(tǒng)治療符合進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的出院患者作為對(duì)照組。

方法：①成立臨床護(hù)理路徑管理小組，負(fù)責(zé)臨床路徑的制定和實(shí)施，由路徑管理組參照國(guó)家衛(wèi)生部頒布的路徑標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合實(shí)際情況制訂臨床路徑護(hù)理篇、患者篇、健康教育篇。具體負(fù)責(zé)科室臨床護(hù)理路徑的組織實(shí)施，負(fù)責(zé)各項(xiàng)護(hù)理工作按照路徑標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)，監(jiān)督和指導(dǎo)責(zé)任護(hù)士實(shí)施臨床治療、護(hù)理及健康指導(dǎo)，對(duì)進(jìn)入臨床路徑的患者嚴(yán)格按照臨床路徑實(shí)施治療和護(hù)理。②每天按照臨床護(hù)理路徑實(shí)施流程表實(shí)施具體的護(hù)理工作，護(hù)士每班次將工作落實(shí)情況記錄在護(hù)理文本和患者文本上。③根據(jù)患者病情特點(diǎn)及治療需要，按照路徑要求護(hù)士對(duì)患者每天進(jìn)行健康教育工作和康復(fù)指導(dǎo)。④護(hù)士每天評(píng)估進(jìn)入路徑的患者有無變異，并對(duì)變異因素進(jìn)行分析和干預(yù)，發(fā)現(xiàn)變異因素及時(shí)上報(bào)護(hù)士長(zhǎng)，退出路徑的病例做好登記工作。

療效評(píng)定內(nèi)容：臨床路徑的評(píng)估包括住院總費(fèi)用、住院天數(shù)、手術(shù)前住院天數(shù)、預(yù)防性抗菌藥使用天數(shù)、變異因素分析、患者的滿意度、患者需求認(rèn)知度及護(hù)士認(rèn)知度。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：使用SPSS19.0、PEMS3.1統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，兩組的住院總費(fèi)用、住院天數(shù)、手術(shù)前住院天數(shù)、預(yù)防性抗菌藥使用天數(shù)的比較使用方差分析，患者滿意度、患者需求認(rèn)知度及護(hù)士認(rèn)知度采用百分率分析，患者變異因素采用描述性分析。

結(jié) 果

兩組的住院總費(fèi)用、住院天數(shù)、手術(shù)前住院天數(shù)、預(yù)防性抗菌藥使用天數(shù)的比較：通過對(duì)本課題試驗(yàn)組與對(duì)照組分析，手術(shù)前住院天數(shù)試驗(yàn)組與對(duì)照組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t值=4.415，P值=0.0000）。預(yù)防性抗菌藥物使用天數(shù)試驗(yàn)組與對(duì)照組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t值=4.566，P值=0.0000）。住院總費(fèi)用試驗(yàn)組與對(duì)照組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t值=1.153，P值>0.05）。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組與對(duì)照組比較，試驗(yàn)組計(jì)劃性剖宮產(chǎn)平均住院日由6.85天，下降為5.95天，降幅9%。住院費(fèi)用由3842.781元，上升為3847.02元，漲幅0.01%。慢性膽囊炎伴結(jié)石經(jīng)腹腔鏡摘除術(shù)平均住院日由8天下降為7.8天，降幅2.5%。住院費(fèi)用由5594.26元下降為5388.53元，下降幅度3.6%。急性單純性闌尾炎平均住院日由7天上升為7.4天，漲幅5.4%。住院費(fèi)用由3529.02元上升為3825.12元，漲幅0.2%。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫平均住院日由10.75天下降為7.58天，降幅29.49%。住院費(fèi)用由6107.41元下降為5879.73元，下降幅度3.7%。輸卵管妊娠行腹腔鏡（或開腹）輸卵管切除術(shù)平均住院日由6.85天下降為6.35天，降幅7.3%，住院費(fèi)用由3949.15元下降為3468.53元，下降幅度12.17%。從總體情況分析，在同一類疾病中實(shí)施臨床路徑的病例與未實(shí)施臨床路徑的病例比較，其手術(shù)前住院日期、預(yù)防性抗菌藥物使用及平均住院日呈明顯下降的趨勢(shì)，住院費(fèi)用也有一定幅度的下降。見表1和表2。

變異因素分類：進(jìn)入臨床護(hù)理路徑病例141例，其中發(fā)生變異病例63例（44.06%）。63例變異病例中，其中由患者單方面因素造成29例（46.03%，包括正變異1例），由患者及醫(yī)生雙方因素造成5例（7.9%），由患者、醫(yī)生及護(hù)士三方面因素造成14例（22.22%）。由患者及護(hù)士雙方因素造成7例（11.11%）。由院方造成7例（11.11%）。63例變異病例涉及護(hù)士因素21例（33.33）。涉及患者因素56例（88.89%）。在課題研究中對(duì)臨床路徑變異因素，積極采取護(hù)理措施，加強(qiáng)患者每天的健康教育工作，對(duì)每天必須完成的醫(yī)療和護(hù)理項(xiàng)目落實(shí)到人，完善責(zé)任制整體護(hù)理模式，按照臨床護(hù)理路徑流程表責(zé)任到人。

討 論

通過對(duì)本課題實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組分析手術(shù)前住院天數(shù)，實(shí)施臨床路徑患者手術(shù)前住院天數(shù)明顯減少，患者術(shù)前等待手術(shù)的時(shí)間縮短，同時(shí)降低了院內(nèi)感染發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而縮短患者總住院日，減少了醫(yī)療成本和住院費(fèi)用，也保證了患者的治療效果，從醫(yī)院管理方面，將臨床路徑的管理模式應(yīng)用到住院患者治療過程中，體現(xiàn)了醫(yī)院對(duì)患者的人文關(guān)懷，使患者早日康復(fù)，盡快回歸家庭和社會(huì)。

兩組預(yù)防性抗菌藥物使用天數(shù)比較，雖然兩組預(yù)防性抗菌藥物使用天數(shù)都超出醫(yī)院預(yù)防性抗菌藥物使用規(guī)定天數(shù)，但實(shí)驗(yàn)組比對(duì)照組相比，P值<0.05統(tǒng)計(jì)學(xué)有顯著差異。試驗(yàn)組的住院藥品費(fèi)用比對(duì)照組有明顯下降，由于臨床路徑的執(zhí)行過程中涉及醫(yī)師、護(hù)士、藥師及整個(gè)治療團(tuán)隊(duì)，如何讓臨床藥師發(fā)揮專業(yè)特長(zhǎng)，制訂出符合成本-效益的臨床路徑用藥方案，可確保藥物治療的合理性、安全性、有效性和經(jīng)濟(jì)性，從而達(dá)到縮短患者住院時(shí)間、提高服務(wù)質(zhì)量和患者滿意度、降低醫(yī)療成本和住院費(fèi)用的目的，因此，臨床藥師的介入對(duì)進(jìn)入臨床路徑患者預(yù)防性使用抗菌藥物更趨科學(xué)性發(fā)揮著積極作用，這也是今后工作值得探討和研究的方向。

兩組住院時(shí)間比較發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫平均住院日由10.75天下降為7.58天，降幅29.49%；輸卵管妊娠行腹腔鏡（或開腹）輸卵管切除術(shù)平均住院日由6.85天下降為6.35天，降幅7.3%，試驗(yàn)組住院日與對(duì)照組比較均有顯著性差異，反映臨床路徑能顯著縮短患者的平均住院時(shí)間，說明通過臨床路徑管理模式可以使醫(yī)院提高日床位效率，提供醫(yī)院的營(yíng)運(yùn)效率，降低醫(yī)療成本，有效利用有限的醫(yī)療資源，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，使醫(yī)院管理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

兩組住院費(fèi)用比較發(fā)現(xiàn)進(jìn)入臨床路徑6種疾病的患者住院總費(fèi)用4211.8元，與未進(jìn)入路徑的4432.09元相比，節(jié)約4.97%的費(fèi)用，與醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定4500元的住院費(fèi)用相比，節(jié)約6.4%的費(fèi)用，試驗(yàn)組中6種進(jìn)入路徑疾病的平均住院費(fèi)用均未達(dá)到醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的費(fèi)用，說明臨床路徑可以顯著減少住院費(fèi)用，降低醫(yī)療成本。

通過對(duì)住院患者進(jìn)行住院需求滿意度調(diào)查，來掌握和了解住院患者在住院期間的護(hù)理需求，為護(hù)士有針對(duì)性的開展護(hù)理工作提供依據(jù)。

對(duì)開展臨床路徑科室的住院患者進(jìn)行滿意度調(diào)查，患者對(duì)護(hù)士的滿意度達(dá)97.5%。護(hù)士對(duì)患者健康教育的落實(shí)率達(dá)100%。

臨床護(hù)理路徑作為護(hù)理管理新模式[1]，融入了成效管理的概念，將“早日康復(fù)”和“盡可能少的醫(yī)療費(fèi)用”列為實(shí)施最佳護(hù)理的一個(gè)重要內(nèi)容，減少了醫(yī)療行為的隨意性[2]，縮短了患者的平均住院日，降低了醫(yī)療成本，值得推廣和普及。

參考文獻(xiàn)

1 吳紅霞，安勤.護(hù)理臨床路徑在普外科病人的應(yīng)用[J].護(hù)理研究，2005，19（7）：1351.

2 袁艷玲，趙克華，胡繡華.實(shí)施護(hù)理臨床路徑的意義和方法[J].現(xiàn)代護(hù)理，2006，12（28）：2731-2732.