PICC置管患者懷疑導管斷裂的護理體會1例

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2013.20.66

關鍵詞 PICC導管 斷裂 護理

經外周中心靜脈導管（PICC）在臨床上得到了廣泛的推廣應用，并發癥以靜脈炎、靜脈血栓等常見。本科室于2013年1月發生1例PICC置管后懷疑導管斷裂的病例，通過停止使用PICC導管，囑患者臥床休息，限制穿刺處肢體的活動，做好患者的心理護理，積極聯系上級醫院、介入科醫生、導管生產廠家會診，在患者簽署拔管同意書后，備齊介入、監護等物品后完整拔除導管。在PICC置管后，要保留完整的PICC置管走形X線資料，PICC護士不僅要有良好的健康教育、心理護理能力，更要和周邊相關科室和部門建立良好的業務往來關系，以便有充足的資源應對可能出現的各種緊急情況。現將處理經過及體會報告如下。

臨床資料

患者，女，52歲，工人。于2011年12月11日在我院行右下肺癌根治術，術后病檢示腺鱗癌，淋巴結4/9轉移，術后TP方案治療6周期，2012年4月發現癌細胞向肋骨轉移，2012年8月發現腦轉移，已行局部放療及3周期培美曲賽+奈達鉑治療。因多次化療，外周靜脈穿刺困難及治療需要，患者于2012年11月7日平臥位經左側肘下頭靜脈盲穿置入PICC（美國巴德公司出品，型號4Fr），穿刺及送管均順利，置入預測定長度后撤導絲，接肝素帽固定。置管完成后至放射科行X線攝片定位，導管尖端位于上腔靜脈上1/3，導管尖端未進行調整即進行使用，藥物治療以護肝、護胃、甘露醇脫水治療為主，PICC導管使用及維護均按照標準執行。患者于2012年12月20日左右出現發熱，體溫不規則，最高達37.8℃，在家觀察治療1周無效后入院治療。根據臨床分泌物培養結果，經PICC導管給予抗感染及護肝治療。于2013年1月15日患者訴穿刺側上臂疼痛，以穿刺點向上沿靜脈走向3～20cm疼痛為主，1月16日彩超結果示穿刺靜脈有血流信號，無靜脈血栓的發生，但在離穿刺點12cm處導管的影像學顯示只有一側導管壁存在，長度約0.8mm，高度懷疑導管完整性受損，有導管斷裂體內的可能。后追問病史，患者于入院前3天前曾手洗衣服、拖地等，左手反復多次屈肘，當時感覺手臂脹痛，患者以為是干活累了，未引起重視。

處理步驟

立即陪同患者行X線導管定位。和放射科醫生一起對比觀察本次PICC導管X線片和置管當天定位的X線片有無差異，是否一致。對比結果是導管尖端位置無改變，X線顯影導管未見斷裂。為排除彩超檢查圖像誤差，再次行彩超檢查，圖像顯示與第1次結果相同，仍為離穿刺點12cm處導管只顯示一側導管壁存在，長度約0.8mm。

停止使用PICC導管，限制患者的活動范圍，盡量臥床休息，限制穿刺處肢體的活動，尤其不能做屈肘活動。

做好患者的心理護理，告訴患者導管目前可能存在的問題、處理意見及患者本人需要配合的要點，取得患者的理解和配合。

聯系上級醫院，尋求上級醫院有經驗的PICC專科護士或護士長的幫助。本科室聯系了協和醫院腫瘤中心PICC專科負責的護士長予以護理會診。

聯系介入科醫生，做好斷管后取管的介入準備。

聯系導管廠家，及時匯報存在的問題，尋求廠家的指導幫助。

在患者簽署拔管同意書后，備齊介入、監護物品，在醫生的陪同下拔管，拔管時速度一定要緩慢，用力輕柔，觀察拔管是否順利，導管連續性及患者的反應。該例患者拔管時，介入科已經做好了介入準備，拔管到11cm左右，操作者感覺導管拔除困難后立即停止拔管，囑患者深呼吸，放松心情，飲少量溫水，休息片刻后，再次緩慢地以1mm的均勻速度拔管，成功拔除余下導管。導管拔除后，觀察導管完整，20ml注射器沖管，導管通暢，但在距穿刺點12cm處，有明顯的折疊痕跡。患者未出現不適。

討 論

PICC導管斷裂體內，國內醫院曾有報到，但無以彩超影像檢查方法來判斷血管內導管斷裂的報道。血管彩超檢查被稱為無創傷性的血管造影術。利用彩超顯示出血管的解剖結構、管腔內徑等一些血管情況，可用于彩超下PICC導管的穿刺，但不是檢查PICC導管完整性的推薦檢查手段。X線是PICC置管后確定PICC導管的尖端位置的金標準[1]。

本病例的護理體會：①在置管時行X線導管尖端定位時要完整顯示PICC導管的走形路線，留下完整的PICC導管在患者體內的路徑圖。這樣便于以后在PICC護理過程中，隨時調閱患者PICC導管路徑X線資料。②肘關節下置管，要加強患者置管后的健康教育，提高患者對置管護理的依從性，減少屈肘的動作，從而減少并發癥的發生。③出現問題后要及時做好患者的心理護理、治療、護理溝通，使患者能及時、積極的配合各種處理。④做好與周邊科室的協調聯系。本病例在處理時，得到了彩超室、放射科、介入科、上級醫院的大力支持和幫助，使該導管得以安全、完整的拔除，減少了患者經濟負擔及醫療糾紛的發生。⑤判斷PICC導管完整性的金標準建議以X線或CT的走形路徑為主要參考標準。

參考文獻

1 聞曲，成芳，鮑愛琴.PICC臨床應用級安全管理[M].北京：人民軍醫出版社，2012：94-96.