血脂水平對(duì)急性心肌梗死患者近期預(yù)后影響的分析

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2013.20.63

摘 要 目的：探討急性心肌梗死（AMI）患者的血脂水平及其對(duì)患者近期預(yù)后的影響。方法：對(duì)223例AMI患者入院時(shí)的血清甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白-膽固醇（LDL-C）、總膽固醇（TC）、血清脂蛋白（a）[Lp（a）]、血漿氧化低密度脂蛋白（OX-LDL）高密度脂蛋白-膽固醇（HDL-C）進(jìn)行測(cè)定，并根據(jù)患者年齡，是否吸煙，有無(wú)合并糖尿病、高血壓病進(jìn)行分組，比較各組間的血脂與預(yù)后關(guān)系。同時(shí)對(duì)患者住院4周內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)與其影響因素采用Logistic回歸進(jìn)行分析。結(jié)果：心肌梗死急性期TG≥2.2mmol/L 13%，TG 1.76～2.2mmol/L 12%；TC≥6.24mmol/L 16%，TC 4.68～6.24mmol/L 40%。多元Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，TC、LDL-C是預(yù)測(cè)心肌梗死急性期死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論：心肌梗死患者急性期即可發(fā)現(xiàn)高脂血癥。總膽固醇、低密度脂蛋白-膽固醇水平是最重要的心肌梗死急性期死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

關(guān)鍵詞 心肌梗死 脂類 預(yù)后

導(dǎo)致急性心肌梗死（AMI）患者出現(xiàn)梗死后并發(fā)癥甚至死亡的因素并不是單一的[1]。為了探討影響AMI患者預(yù)后的相關(guān)因素，針對(duì)血脂水平與高血壓病、吸煙、年齡、性別、糖尿病等之間的關(guān)系進(jìn)行研究，探討AMI患者近期預(yù)后情況與血脂水平高低之間的關(guān)系。

資料與方法

2006～2012年收治AMI患者223例，其診斷標(biāo)準(zhǔn)按WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷，其中女54例，年齡50～85歲，平均64.9歲；男169例，年齡25～83歲，平均57.3歲。通過(guò)對(duì)患者或其家屬進(jìn)行病史的詢問(wèn)，既往有血脂增高史25例，且都沒(méi)有降血脂藥物服用史；高血壓病史男女發(fā)現(xiàn)率之間差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（45%：50%，P=0.4）；既往有糖尿病史者男性較女性要少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（9.8%：18%，P<0.05）；吸煙超過(guò)5支/日，并且戒煙<10年者被歸入吸煙組，其中男性患者吸煙率明顯較女性患者高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（68%：37%，P<0.005）。全部患者均在發(fā)病后24～48小時(shí)以內(nèi)，禁食超過(guò)12小時(shí)，于早晨采取外周肘靜脈血，對(duì)于TC、TG、HDL-C的檢測(cè)使用酶學(xué)法進(jìn)行測(cè)定，LDL-C濃度通過(guò)公式LDL-C=TC-（HDL-C+0.2TG）計(jì)算得出（TG>4.4mmol/L時(shí)用直接測(cè)定法），由美國(guó)的Beckman公司提供所需試劑盒。Lp（a）、OX-LDL使用酶聯(lián)免疫吸附劑測(cè)定法進(jìn)行檢測(cè)，由上海榮盛生物試劑廠提供所需試劑盒。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：所有實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)均用SAS9.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，數(shù)據(jù)全部用（x±s）進(jìn)行表示，用未配對(duì)t檢驗(yàn)及方差分析。住院4周內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)與其影響因素采用Logistic回歸分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

結(jié) 果

223例AMI患者中，急性期測(cè)定TG 1.76～2.2mmol/L 26例（12%）；≥2.2mmol/L 28例（13%）；TC≥6.24mmol/L 36例（16%），4.68～6.24mmol/L 89例（40%）；HDL-C<0.91mmol/L（男）44例（16%）；HDL-C<1.17mmol/L（女）24例（11%）。5例患者同時(shí)有TC、TG升高，HDL-C下降（女：男=8：2），6例患者有TG升高，HDL-C下降，7例患者則表現(xiàn)為TC升高，HDL-C降低。

對(duì)于不同年齡階段、吸煙與否以及有無(wú)伴發(fā)糖尿病各組患者之間其血脂水平進(jìn)行比較，見(jiàn)表1。

伴有高血壓病與無(wú)高血壓病兩組之間患者各項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)濃度比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05。

AMI患者住院4周病死率與血脂水平的關(guān)系，見(jiàn)表2。

以全部患者在住院4周之內(nèi)的死亡風(fēng)險(xiǎn)作為因變量（分類變量：存活：1，死亡：0）：應(yīng)用Logistic回歸分析進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，以TG、TC、HDL-C、LDL-C、LP（a）、OX-LDL、性別（男：1；女：0）、年齡、吸煙史（吸煙：1；非吸煙：0）、糖尿病史（糖尿病：1；非糖尿病：0）、高血壓史（高血壓：1；非高血壓：0）、心律失常（無(wú)：0；偶發(fā)室性期前收縮：1；短陣室速或二度以上房室傳導(dǎo)阻滯：2）及Killip分級(jí)（Ⅰ級(jí)：0；Ⅱ～Ⅲ級(jí)：2；Ⅳ級(jí)：3）為自變量，當(dāng)所有的自變量輸入方程時(shí)總體預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確率95.75%。其中影響心肌梗死急性期患者死亡的有意義的獨(dú)立危險(xiǎn)因素依次排列如下：心功能Killip分級(jí)、血總膽固醇、嚴(yán)重心律失常（短陣室速或Ⅱ度以上的房室傳導(dǎo)阻滯組）、LDL-C水平和合并高血壓病（P<0.05），見(jiàn)表3。

討 論

既往研究一致認(rèn)為冠心病以及心肌梗死的發(fā)生率與高血壓病、血脂、糖尿病、吸煙有關(guān)，但是，目前國(guó)內(nèi)外針對(duì)血脂水平與急性心肌梗死以及血脂與急性心肌梗死近期預(yù)后之間關(guān)系的相關(guān)研究不多。本實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果顯示，急性心肌梗死患者中有13%的患者TG>2.2mmol/L，16%的患者TC>6.24mmol/L，此結(jié)果較莊漢忠等所報(bào)道的中國(guó)健康人群中高脂血癥的檢出率（10.2%）高[2]，對(duì)于年齡40～59歲的患者，其TG、TC、LDL-C水平相對(duì)較其他年齡階段升高。Fyfe等對(duì)50例急性心肌梗死患者發(fā)病24小時(shí)以內(nèi)與出院3個(gè)月后的血總膽固醇和甘油三酯進(jìn)行比較[3]，結(jié)果顯示，總膽固醇在入院時(shí)下降較為明顯，并且其下降幅度和時(shí)間與心臟病變的程度明顯相關(guān)，缺血組下降9%，非致命性心肌梗死組下降18%，平均4～7天開始回升；致命性心肌梗死組下降26%，10～12天開始回升，膽固醇與甘油三酯平均水平雖一定程度的下降，但是其差異并不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。對(duì)于是什么原因?qū)е卵陆瞪胁磺宄沁@也提示高脂血癥在24小時(shí)內(nèi)就能被發(fā)現(xiàn)。總結(jié)以上研究可以看出，血脂水平的高低與急性心肌梗死的發(fā)生率關(guān)系密切。

既往有研究顯示心臟事件的發(fā)生率與膽固醇水平呈明顯正相關(guān)，膽固醇水平每下降10%，其心臟事件的發(fā)生率可降低20%，一項(xiàng)針對(duì)辛伐他汀長(zhǎng)達(dá)5.4年的隨訪研究結(jié)果顯示，降脂治療可以使患者總死亡率下降30%[4]。本對(duì)比表明，急性心肌梗死死亡組TC、HDL-C、LDL-C的水平與存活組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。既往研究發(fā)現(xiàn)HDL-C可以使動(dòng)脈粥樣硬化斑塊中的脂質(zhì)成分明顯減少，這是因?yàn)镠DL-C可以使膽固醇代謝逆向運(yùn)轉(zhuǎn)。崔啟文等曾對(duì)18例膽固醇水平正常的急性心肌梗死患者與41例對(duì)照組進(jìn)行研究[5]，結(jié)果顯示TC、TG之間濃度差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是與對(duì)照組相比病例組HDL-C和HDL-C/TG明顯著降低，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。在此次實(shí)驗(yàn)過(guò)程中死亡的患者中有60%的女性HDL-C水平降低，因此，這提示我們HDL-C的水平對(duì)與急性心肌梗死后的二級(jí)預(yù)防相當(dāng)關(guān)鍵，應(yīng)該引起我們的高度重視。

脂蛋白（a）在動(dòng)脈粥樣硬化的形成中起著至關(guān)重要的作用，它是一種較為特殊的血漿蛋白存在于人體血漿中，往往是造成年輕人發(fā)生心肌梗死的主要因素。本研究結(jié)果表明，與不吸煙組相比，吸煙組Lp（a）升高顯著，且伴有糖尿病組Lp（a）和TG水平較不伴有糖尿病組升高，這表明吸煙和糖尿病可導(dǎo)致血漿LP（a）水平升高，是發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化以及冠心病的危險(xiǎn)因素。

本實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明：除了嚴(yán)重心律失常、高血壓病、心功能不全等可導(dǎo)致急性心肌梗死死亡率增加以外，TC和LDL-C也是引起急性心肌梗死死亡的兩個(gè)重要危險(xiǎn)因素，嚴(yán)重影響患者的近期預(yù)后。但是，本次實(shí)驗(yàn)沒(méi)有對(duì)血脂的動(dòng)態(tài)變化進(jìn)行檢測(cè)，存在一定的局限性，在以后的實(shí)驗(yàn)中將此及進(jìn)行進(jìn)行詳細(xì)觀察，以研究其與遠(yuǎn)期預(yù)后之間的關(guān)系。

參考文獻(xiàn)

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