早發(fā)型重度子癇前期對妊娠結(jié)局的影響分析

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2013.20.36

摘 要 目的：探討早發(fā)型重度子癇前期（E0SP）臨床特點及分娩孕周對妊娠結(jié)局的影響。方法：收治重度子癇前期患者103例，以孕周34周為界限分為早發(fā)型與晚發(fā)型兩組。比較兩組孕產(chǎn)婦的的臨床特點及圍生兒結(jié)局。結(jié)果：A組中3例因胎兒宮內(nèi)生長受限胎死宮內(nèi)引產(chǎn)，2例因孕周太小均為27周前血壓控制不理想家屬放棄胎兒而利凡諾引產(chǎn)終止，兩例因轉(zhuǎn)入NICU后家屬放棄治療早產(chǎn)兒死亡，1例雙胎早產(chǎn)兒轉(zhuǎn)入NICU后均成活，B組64例孕婦，死胎2例，雙胎3例，產(chǎn)后出血8例，2例子癇。結(jié)論：早發(fā)型重度子癇前期妊娠并發(fā)癥和圍生兒不良結(jié)局發(fā)生率高，早發(fā)型孕婦應(yīng)盡量期待到34周以改善母兒結(jié)局，期待治療期間應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測母兒情況，適時終止妊娠。

關(guān)鍵詞 早發(fā)型重度子癇前期 期待治療 圍生兒結(jié)局

早發(fā)型重度子癇前期是指發(fā)生于孕34周前的重度子癇因其有發(fā)病早[1]，程度重，有較高圍生兒死亡率而成為臨床工作中一件棘手的問題。如何盡可能地降低該病對孕婦生命的威脅，如何盡可能的降低圍生兒病死率，何時終止妊娠為最佳時機，為產(chǎn)科面臨的難題。收治重度子癇患者103例，其中早發(fā)型39例，進行分析比較研究早發(fā)型重度子癇患者臨床特點及終止妊娠孕周對妊娠結(jié)局影響，以改善母嬰不良妊娠結(jié)局。

資料與方法

2008～2012年收治重度子癇前期患者103例，以孕34周為界分早發(fā)型和晚發(fā)兩組。A組為早發(fā)組39例，孕周26～34周，年齡20～42歲，平均28.9歲；初產(chǎn)婦15例，經(jīng)產(chǎn)婦24例，其中雙胎1例，其余均為單胎。B組64例，孕周34～40+6周，年齡19～41歲，平均29.5歲；初產(chǎn)婦26例，經(jīng)產(chǎn)婦38例，雙胎3例，其余均為單胎。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《婦產(chǎn)科學(xué)》中的重度子癇前期的診斷標(biāo)準(zhǔn)為診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，并將早發(fā)型重度子癇前期定位在孕34周前。

治療方法：孕34周前的早發(fā)型重度子癇均采用期待保守治療的形式，期待治療以解痙鎮(zhèn)靜降壓促胎肺成熟等為治療原則。期待治療過程中嚴(yán)密觀察母體器官受累情況和臨床表現(xiàn)以及相應(yīng)的實驗室檢查指標(biāo)的動態(tài)變化及嚴(yán)重程度，如血常規(guī)、肝腎功能、尿蛋白、眼底等情況，同時嚴(yán)密監(jiān)測胎兒宮內(nèi)安危和生長發(fā)育情況。每周B超檢查看胎兒生長情況，監(jiān)測胎動并隔天胎心監(jiān)測。期待治療的終止妊娠的指征把握為出現(xiàn)子癇、肺水腫、HELLP綜合征，胎盤早剝，腎功能衰竭或2種降壓藥治療血壓控制仍不理想，孕婦出現(xiàn)先兆子癇，胎心監(jiān)測存在持續(xù)的晚期減速或嚴(yán)重的變異減速，4小時內(nèi)2次生物物理評分低于4分，羊水過少等。終止妊娠的方式以剖宮產(chǎn)為主。

統(tǒng)計學(xué)處理：采用SPSS13.0進行統(tǒng)計數(shù)據(jù)分析，以P<0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

母兒結(jié)局比較：A組中3例因胎兒宮內(nèi)生長受限胎死宮內(nèi)引產(chǎn)，2例因孕周太小均為27周前血壓控制不理想家屬放棄胎兒而利凡諾引產(chǎn)終止，2例因轉(zhuǎn)入NICU后家屬放棄治療早產(chǎn)兒死亡，1例雙胎早產(chǎn)兒轉(zhuǎn)入NICU后均成活，B組64例孕婦，死胎2例，雙胎3例，產(chǎn)后出血8例，2例子癇，兩組孕婦并發(fā)癥及新生兒預(yù)后，見表1～3。

討 論

早發(fā)型重度子癇的特點：有研究顯示，胎盤灌注障礙、胎盤絨毛形態(tài)異常是早發(fā)型重度子癇前期的主要因素，有較強的遺傳背景、傾向與多基因遺傳。早發(fā)型重度子癇前期患者發(fā)病早，早中期即發(fā)生高血壓、蛋白尿、低蛋白血癥、高度水腫、嚴(yán)重水腫、腹水、HELLP綜合征、胎盤早剝、DIC、產(chǎn)后出血，心率多器官功能受累，子癇發(fā)生比例增高。傳統(tǒng)的治療觀念是積極治療24～48小時后無明顯好轉(zhuǎn)應(yīng)終止妊娠，早期終止妊娠可以保證孕婦安全但卻有及高的圍生兒病死率。在盡可能保護母體安全的前提下，積極治療各種并發(fā)癥，延長孕周，提高早產(chǎn)兒存活率的期待治療已成為對早發(fā)型重度子癇前期的治療共實[3]。

期待治療應(yīng)實施個體化原則，期待治療過程中應(yīng)嚴(yán)密觀察母體器官受累和臨床表現(xiàn)以及相應(yīng)的實驗室檢查指標(biāo)的動態(tài)變化及異常發(fā)生的時間及嚴(yán)重程度，同時嚴(yán)密監(jiān)測胎兒宮內(nèi)安危和生長情況。有研究表明，重度子癇前期發(fā)病孕周是影響孕婦并發(fā)癥發(fā)生率的重要因素，而與保守治療的時間無相關(guān)性[4]。目前國際上已達成共識對無明顯器官損害的應(yīng)給予期待治療。有學(xué)者認(rèn)為期待治療7～10天可明顯改善圍生兒結(jié)局[5]。常用的處理方案：對孕32周前發(fā)生的早發(fā)型重度子癇前期患者，在嚴(yán)密監(jiān)測下采取期待治療；對孕32～34周間發(fā)病的給予地塞米松促胎肺成熟24～48小時后終止妊娠；對34周以上發(fā)病的不建議期待治療因為孕婦的風(fēng)險大于圍生兒受益[6]。孕34周前的期待治療的禁忌證為出現(xiàn)子癇、肺水腫、HELLP綜合征、胎盤早剝、腎功能衰竭或2種降壓藥治療血壓控制不理想（160/100mmHg以上）胎心監(jiān)測存在持續(xù)減速或嚴(yán)重的變異減速，4小時內(nèi)連續(xù)2次生物物理評分低于4分，嚴(yán)重的羊水過少等。

母兒預(yù)后，早發(fā)型重度子癇前期的母兒預(yù)后取決與其發(fā)病孕周及發(fā)病時的母兒狀態(tài)，發(fā)病越早預(yù)后越差。同時于患者入院時的一般狀況有關(guān)。有研究顯示發(fā)病孕周及終止妊娠孕周在孕32周前與32周后，圍產(chǎn)兒的存活率有顯著的差異；而發(fā)病孕周及終止妊娠孕周在孕34周前與34后的患者并發(fā)的發(fā)生率也有顯著的差異[7]。

終止妊娠的孕周是影響胎兒及新生兒病死率的主要因數(shù)，終止妊娠的方式應(yīng)針對母兒情況及當(dāng)?shù)匦律鷥罕O(jiān)護的條件個體化選擇，綜合考慮孕周、孕婦情況及醫(yī)院新生兒搶救水平，以期待改善妊娠結(jié)局。終止妊娠的方式仍以剖宮產(chǎn)為宜。本組資料中早發(fā)型的剖宮產(chǎn)率達到82%，明顯高與陰道分娩率。對早發(fā)型重度子癇患者處理要個體化制定綜合方案，并要進行充分的醫(yī)患溝通，取得家屬的理解與信任，使其支持和配合治療。同時努力提高早產(chǎn)兒的救治水平也是降低圍產(chǎn)兒死亡的關(guān)鍵。

參考文獻

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