某院感染治療過程中抗菌藥物使用存在的問題

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2013.20.10

關鍵詞 感染治療 抗菌藥物 存在問題

臨床藥師參與抗感染藥物治療[1，2]，是臨床藥師參與臨床治療方案設計與實施的良好切入點。發現更多的抗菌藥物使用不足之處，有針對性的督導臨床合理使用抗菌藥物。通過對本院第二季度500份感染治療病例的分析，總結近期感染治療過程中抗菌藥物使用存在的問題，以指導臨床抗菌藥物的使用，對合理使用抗菌藥物意義重大。

經驗用藥選擇中存在的問題

各科經驗用藥普遍存在問題，所選抗菌藥物級別過高：如肺部感染或疑似感染使用左氧氟沙星+哌拉西林他唑巴坦，左氧氟沙星+頭孢哌酮舒巴坦（普內科）；阿奇霉素+頭孢呋辛（兒科）；經驗用藥選擇依替米星（泌尿外科）；頻繁使用易誘導耐藥酶的頭霉素類頭孢西丁（耳鼻喉口腔科）。

經驗用藥存在的問題包括：心內科無指征使用抗菌藥物，普外預防外傷感染用阿莫西林克拉維酸鉀。

降階梯治療中存在的問題

降階梯治療的目的是將經驗用藥中的廣譜抗菌藥降為相對窄譜的抗菌藥，以減少細菌耐藥。各臨床科室極少采用降階梯治療方案。根據藥敏試驗結果更換抗菌藥物的情況僅在下列情況下采用：一是經驗用藥選擇品種為耐藥；二是經驗用藥選擇盡管敏感，但臨床療效不佳。需要明確指出的是：在同類抗菌藥物中，如果同為敏感藥物，抗菌藥物在常規用量下一般均有效，殺菌作用強度與使用劑量及用法有關（參照PK/PD使用）；對于多重耐藥菌，往往需要聯合用藥，根據不同細菌采取不同的聯合方案，其中療效主要殺菌藥物的最大使用量（考慮安全性）及使用方法有關。如對于均為敏感的G-桿菌，氨曲南及不含酶抑制劑的單藥的殺菌強度并不低于頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦（后者受酶抑制劑使用劑量限制）；對于腸球菌如果均為敏感，殺菌作用強度依次為青霉素>氨芐西林>苯唑西林及萬古霉素；對于肺炎鏈球菌如果均為敏感，大劑量青霉素>其它β內酰胺類；對于MSSA如果均為敏感，頭孢唑啉、苯唑西林>其它頭孢類及萬古霉素。

藥敏結果不準確的問題主要考慮是否污染菌，一方面考慮主要污染菌在不同標本中的種類，另一方面需要考慮連續多次檢驗或不同部位標本的一致性，具體情況可以咨詢檢驗師或臨床藥師確定。

使用療程存在的問題

各科室抗菌藥物使用療程過長是主要存在的問題，個別情況療程不足。抗菌藥物使用的療程需要考慮如下因素：①感染部位的抗菌藥物是否易到達（如是否存在屏障或感染部位的血供較少、是否有膿腫、是否有贅生物等）；②感染部位是否為重要臟器；③細菌耐藥情況，耐藥越嚴重越難清除；④病情輕重，病情越嚴重，細菌數量越多，越難以清除；⑤機體免疫情況，免疫力越差，細菌耐藥越難清除。正常情況下抗菌藥物使用療程不宜過長，不要以清除定植確定是否應停用抗菌藥物的指征。

序貫治療存在的問題

各臨床科室多數注重序貫治療，但仍有問題。如普外使用注射用阿莫西林克拉維酸鉀，后改為頭孢克洛分散片口服序貫；泌尿外科使用左氧氟沙星針治療，后改為頭孢克洛分散片口服序貫。療程較長的細菌感染在病情減輕后應當改為口服序貫治療，以減輕患者身體負擔（減少微粒及液體的攝入）及經濟負擔。

給藥方法存在的問題

各科室使用抗菌藥物存在不按說明書用藥的問題，頭孢類每天使用次數少，單次給藥量大，均不利于充分發揮抗菌藥物的作用，易導致耐藥菌繁殖和藥物不良反應發生。

微生物標本送檢存在的問題

微生物標本送檢率不足。

微生物標本送檢時機不當：應當在使用抗菌藥物前先送檢。要求嚴重感染者均應送檢標本（在評價時使用注射劑抗菌藥物判定為嚴重感染，如果輕癥感染，使用口服抗菌藥物即可）。

抗菌藥物標本不當：①痰培養僅送檢1次；②痰標本留取不規范（最好為晨痰、以生理鹽水漱口后深部咯出）；③血標本僅送檢單次（至少應當雙位或深靜脈導管與外周血兩份）。痰標本易污染，3次合格痰培養結果為相同細菌方可診斷為該細菌感染；血培養陽性率較低，雙位血培養可提高陽性率。

參考文獻

1 程迎秋，崔德建.抗菌藥物研究進展與臨床合理應用-抗感染治療合理用藥專家圓桌會議紀要.中國醫院用藥評價與分析，2009，10（3）.

2 羅佳.某三甲醫院抗菌藥物的使用與細菌耐藥性的相關研究[D].中南大學，2013.