緊急腹腔鏡膽囊切除術的轉歸及圍手術期護理

摘 要 目的：腹腔鏡膽囊切除術是治療膽囊結石首選措施，早期治療和護理干預可減輕患者的痛苦。本研究的目的在于比較緊急和延遲腹腔鏡手術治療急性膽囊炎的可行性及安全性，并對護理措施進行討論。方法：將55例緊急腹腔鏡膽囊切除術患者分為兩組，A組為發病后72小時內緊急手術患者，B組為發病72小時后延遲手術患者。結果：A組中轉為開腹手術19.4%，B組26.3%（P=0.693）；平均手術時間（P=0.412）、總住院時間（P=0.626）、膽道損傷和手術后并發癥，兩組間差異比較無統計學意義。結論：緊急腹腔鏡膽囊切除術安全，與延遲手術相比差異無統計學意義。

關鍵詞 緊急腹腔鏡膽囊切除術 中轉開腹率 急性膽囊炎 護理 膽石癥

Abstract Objective：Laparoscopic cholecystectomy is the preferred measure to cholecystolithiasis.Early treatment and nursing intervention can reduce the pain of patients.The purpose of this study is to compare the feasibility and safety of the immediate and delayed laparoscopic operation in the treatment of acute cholecystitis，and the nursing measures were discussed.Methods：55 cases of emergency laparoscopic cholecystectomy were divided into two groups.Group A patients was in emergency operation within 72 hours after onset.Group B patients was in emergency operation without 72 hours after onset.Results：We compared the two groups of indicators，such as the probability of conversion to open operation，average operation time，hospitalization time，biliary tract injury and complications after operation.The results found that the differences between these indices were not significant（P>0.05）.Conclusion：Emergency laparoscopic cholecystectomy is safe and compared with delayed operation laparotomy operation was no significant difference.

Key words Emergency laparoscopic cholecystectomy；The probability of conversion to open operation；Acute cholecystitis；Nursing；Cholelithiasis

擇期腹腔鏡膽囊切除術是治療癥狀性膽囊炎的重要手段[1]，急性膽囊炎采取緊急性腹腔鏡膽囊切除可減輕患者痛苦，縮短住院時間，減少醫療費用。但是，急性膽囊炎緊急手術是否增加護理負擔、中轉為開腹手術機會是否增加，對患者圍手術期癥狀和轉歸的影響值得研究[2]。隨著實踐經驗的增多，急性膽囊炎實施早期緊急腹腔鏡手術的報道不斷涌現[3]。對于急性膽囊炎腹腔鏡手術可根據手術時間分為早期手術（住院72小時內）和延遲手術（初期提供支持性干預，癥狀緩解后6～12周后行手術治療）。本研究的目的在于比較緊急和延遲腹腔鏡手術治療急性膽囊炎的可行性及安全性，并對護理措施進行討論。

資料與方法

2009-2010年收治以急性膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除術患者55例，入選標準：急性右上腹疼痛，體溫>37.8℃，白細胞計數>11.0×109/L，Murphy's征陽性，超聲波檢查提示急性膽囊炎。采集患者的手術前、手術中和手術后資料。

分組：急性膽囊炎患者分為兩組：早期腹腔鏡膽囊切除組（腹痛發生后72小時內）和延遲腹腔鏡膽囊切除組（腹痛發生72小時后）。

觀察及評價指標：癥狀發生時間和中轉開腹手術率、手術時間和住院時間。

統計學處理：資料分析采用SPSS16.0統計學軟件包。采用 Mann-Whitney U檢驗和比例檢驗，取P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

55例急性膽囊炎患者的人口學和臨床特征：兩組手術失血量相似，均無膽道損傷。早期手術組和延遲手術組中轉手術率相似，手術時間和總住院時間兩組間差異無統計學意義。中轉手術原因：局部粘連10例，無法窺視膽囊1例，膽囊管解剖不清1例。見表1。

討 論

急性膽囊炎或膽石癥是常見的外科疾病之一，緊急腹腔鏡膽囊切除術可減輕患者痛苦，縮短住院時間和減少費用。但是，由于多種原因而使中轉開腹手術的發生率可達2%～30%[4]。腹腔鏡膽囊切除術的時機仍然存有爭議。與延遲開腹膽囊切除術相比，早期開腹膽囊切除術不增加患病率和死亡率，但延遲手術增加膽石癥相關并發癥危險[5]。人們關注的是緊急鏡膽囊切除術較高的患者病率以及較高的中轉開腹手術率，早期腹腔鏡膽囊中轉開腹手術的一個重要原因是炎癥使Calot's三角難以分辨[6]，延遲組中轉手術的主要原因是纖維性粘連[7]。嚴重的炎癥亦是造成膽管損傷的一個重要原因。有報道顯示早期行膽囊切除手術患者的住院時間延長。

本研究中，早期（19.4%）和延遲腹腔鏡膽囊切除術（26.3%）中轉手術率相似（P=0.693）。這一結果與近期的研究報道一致。在疾病早期，膽囊和肝臟之間存在的水腫平面可能更有利于二者的分離。但是，一旦過了急性期后，斑痕和粘連則使膽囊分離難度增加，給手術操作帶來困難，易造成膽管損傷，增多并發癥發生機會。

早期采用腹腔鏡治療急性膽囊炎的護理重點是監測患者生命體征、血氧飽和度及腹部體征，密切觀察患者的神志和精神狀態；手術后短期平臥，適時改為半臥位休息，以利于腹腔內積液引流；早期下床活動可促進胃恢復，對患者的早期康復有利；腹腔鏡手術創口小，傷口滲血少，但亦應嚴密觀察。術后并發癥主要有出血、水電解質平衡紊亂及酸中毒、肺部感染、心律失常、膽漏。針對不同的并發癥開展具針對性的護理方法：①若患者術后出現出血癥，則需立刻做好手術準備，進行手術止血；②若患者出現水電解質平衡紊亂，則應根據情況及時補充水或電解質，出現酸中毒時需使用碳酸氫鈉中和；③若患者出現肺部感染，則需加強對呼吸道的護理，指導、協助患者咳痰，咳吐困難時可超聲霧化吸入配合抗生素、祛痰劑進行治療；④若患者出現心律失常癥狀，則需實時心電監測，觀察各生理生化指標變化，并及時止痛、吸氧、糾正酸堿平衡；⑤膽漏是腹腔鏡術后常見并發癥之一，膽漏發生后應根據腹膜炎、膽管梗死及腹腔引流情況選擇保守治療或再次手術治療。

總之，急性膽囊炎采用緊急腹腔鏡膽囊切除手術是安全的，其中轉開腹手術幾率較低，發病時間長短不影響手術的選擇，對中轉手術率亦無顯著影響。加強圍手術期的病情觀察和護理，可減少并發癥，縮短住院時間和減少費用。

參考文獻

1 Knight JS，Mercer SJ，Somers SS，et al.Timing of urgent laparoscopic cholecystectomy does not influence conversion rate.Br J Surg，2004，91（5）：601-604.

2 Ibrahim S，Hean TK，Ho LS，et al.Risk factors for conversion to open surgery in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy.World J Surg，2006，30（9）：1698-1704.

3 吳大昌.老年急性膽囊炎外科手術時機和方式選擇（附72例分析）[J].福建醫學雜志，2010，32（4）：44-45.

4 Macrì A，Scuderi G，Saladino E，et al.Acute gallstone cholecystitis in the elderly.Surg Endosc，2006，20（1）：88-91.

5 Cheruvu CV，Eyre-Brook IA.Consequences of prolonged wait before gallbladder surgery.Ann R Coll Surg Engl，2002，84（1）：20-22.

6 王芳.腹腔鏡膽囊切除術治療老年急性膽囊炎的護理對策[J].中國醫學創新，2012，9（24）：52-53.

7 楊媛媛，丁憲群，牛剛，等.急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術203例臨床分析與體會[J].臨床醫藥實踐，2010，16（10）：89-90.