常見急腹癥診療中誤漏診的一些原因分析

臨床資料

例1：患者女性，67歲，自述腰背部疼痛2小時入院，追問病史否認(rèn)有胃病及結(jié)石病史，查體無黃疸及貧血貌，腹肌稍緊張，右腎區(qū)叩痛，止痛治療后疼痛緩解，拍片示泌尿系結(jié)石合并消化道穿孔，手術(shù)治愈。

例2：患者女性，32歲，自述停經(jīng)1月余，在私人診所行人流術(shù)后出現(xiàn)急性腹痛伴呼吸困難，無咯血。手術(shù)前1周曾在某三級醫(yī)院行超聲檢查未見明顯異位妊娠及宮內(nèi)胚胎發(fā)育。入院時見急性病面容，呼吸急促，腹肌緊張，貧血面容，急診血氣分析示未見明顯低氧血癥，初診急腹癥，給以對癥治療及完善輔助檢查，檢查結(jié)果顯示腹腔內(nèi)出血，尿孕實驗陽性，診斷為異位妊娠出血，失血性休克，急診手術(shù)，治愈出院。

在近期總結(jié)本院急診科急腹癥就診患者44例，手術(shù)治療33例，初診消化道穿孔者，腹部立位X片檢查隔下游離氣體征陰性，復(fù)查腹部CT有隔下游離氣體患者15例，占手術(shù)治療組的45.5%，下胃管注射氣體200ml復(fù)查平片顯示陽性隔下游離氣體征及觀察4～6小時后復(fù)查腹部立位X片檢查隔下游離氣體征陽性8例，急診手術(shù)100%確診。

本院急診腹痛就診確診異位妊娠者169例，手術(shù)治療133例，其中有停經(jīng)后出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血者45例，占比23.7%，時間以2～10天不等，患者誤認(rèn)為異常月經(jīng)，未及時就診延誤治療。

本組急診確診急性腸梗阻手術(shù)治療66例，腹部CT發(fā)現(xiàn)內(nèi)疝13例，手術(shù)中發(fā)現(xiàn)有不同程度的腸壞死，行腸切除吻合治療。

討 論

急腹癥患者就診時，詳細(xì)詢問病史及細(xì)心的體格檢查非常重要。有腹膜炎體征者，一定要積極病因檢查，暫時不能確診者，也要留院觀察治療。

本院急診腹痛患者完善輔助檢查后發(fā)現(xiàn)有>2種疾病同時存在的有多例，如消化道穿孔合并闌尾炎，合并泌尿系結(jié)石，急性胃腸炎合并闌尾炎，急性胃腸炎合并異位妊娠出血。

表現(xiàn)有下腹痛患者，如有局部腹膜炎、血常規(guī)白細(xì)胞升高者，診為闌尾炎手術(shù)治療為常規(guī)程序，本組患者有10余例拍片顯示為結(jié)腸憩室炎、右側(cè)卵巢囊腫出血、黃體破裂、卵巢炎等，避免了手術(shù)治療。

老年患者以腸梗阻初次就診者診斷為腸道腫瘤者21例，另有確診腸扭轉(zhuǎn)15例，腹主動脈血栓1例，腎梗死及脾梗死各1例，體外碎石后輸尿管斷裂1例。及時手術(shù)或外轉(zhuǎn)。可見及時進一步輔助檢查顯得極為重要。

本院采用積極輔助檢查，對就診患者入院即止痛治療，改變了傳統(tǒng)需要確診病因后再予止痛治療模式，使得患者得到人性化照顧，又不會延誤診療。

輔助檢查的限制：腹部平片是急腹癥常見檢查方法，但隨著腹部CT檢查的廣泛應(yīng)用，加深了對許多疾病的認(rèn)識，也減少了誤診、誤治的機會。而急診超聲檢查則受患者有無進食、能否配合影響，同時對于部分疾病，陽性率受限，限制了急診腹痛患者的應(yīng)用。

常規(guī)腹部拍片對于消化道穿孔有決定意義，但是部分患者穿孔后閉鎖，或游離氣體不多，拍片可能假陰性，CT則有較高敏感性，或發(fā)病后6小時腹痛無緩解，復(fù)查腹部拍片陽性率提高，對于疑診胃穿孔，下胃管后注入200～300ml空氣可立即顯示隔下游離氣體，盡管有部分資料擔(dān)心有可能使閉塞的穿孔再開放增加不必要的開腹手術(shù)，但是從另一角度，及早確診手術(shù)，則降低了延遲手術(shù)帶來感染毒血癥及麻醉風(fēng)險。

疑為腸穿孔老年患者因腫瘤者較多，對此類患者，由于病變腫瘤就診時大多為中晚期，一般受情況限制，急診手術(shù)治療風(fēng)險明顯增加，選擇根治治療還是姑息手術(shù)，術(shù)前應(yīng)與家屬充分交代病情。由于對手術(shù)耐受較差，術(shù)前準(zhǔn)備應(yīng)較為充分。

腹痛程度是一個重要因素，對于疼痛度10級分類中，腹痛程度達(dá)8級以上者，對于強效止痛治療無效的患者，通常提示嚴(yán)重的外科急腹癥，因盡快安排增強造影腹部CT檢查，本組病例確診急性急性腸扭轉(zhuǎn)及腸系膜動脈血栓患者13例，及時手術(shù)治療未出現(xiàn)腸壞死。

CT檢查早起評價急腹癥的作用很難估計，它是一項補充而不能替代臨床判斷，來自劍橋的一項隨機研究表明，早期CT檢查急性腹痛可以降低誤診率[1]。

消化道穿孔注氣實驗是否會增加部分非手術(shù)治療或者轉(zhuǎn)手術(shù)治療意外風(fēng)險，但是因缺乏系統(tǒng)完整的非手術(shù)治療指征，及時手術(shù)治療仍是主要治療方法。

對于無明顯出血但是有腹膜炎表現(xiàn)，探查手術(shù)仍應(yīng)謹(jǐn)慎，腹腔灌洗要求無菌操作，為創(chuàng)傷性，常規(guī)操作不常使用，能否替代開腹探查，應(yīng)繼續(xù)觀察。

但是在單純腸穿孔及卵巢蒂扭轉(zhuǎn)患者中，腹部CT檢查有一定局限性，腹腔灌洗及超聲檢查可以彌補不足。

腸梗阻診治中，腹部CT則可以進一步顯示梗阻點，明確有無腸扭轉(zhuǎn)、內(nèi)疝及腸血液供應(yīng)異常，可以及時篩選出需要及時手術(shù)患者。有資料顯示最重要的危險因素為延誤治療（12小時）、休克、有合并癥及年齡大于75歲。確定的術(shù)前診斷對于早期診斷治療非常重要，開始治療的時間延誤24小時，發(fā)病率可增加6倍，致死率增加2倍[2] 。

在今天的技術(shù)條件及醫(yī)療環(huán)境下，盡可能降低因腹痛而行開腹探查術(shù)的比例，做到精確手術(shù)治療是應(yīng)該提倡的和必要的。這些可以有效減少手術(shù)風(fēng)險及手術(shù)創(chuàng)傷，減少手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。

參考文獻：

1 急診流程指引，陳日昌主編，財團法人急重癥醫(yī)學(xué)發(fā)展基金會，2011年9月第1版，金名圖書有限公司。

2 普通外科和急診外科的核心問題 Simon Pteron -Bown著 李非主譯，北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2009年1月第1版