老年人急性重癥膽管炎40例臨床分析

摘 要 目的：探討老年急性重癥膽管炎的診斷與治療。方法：收治老年重癥膽管炎患者40例，回顧性分析臨床資料。結果：治愈35例，死亡5例，其中開腹手術死亡2例，經皮肝膽管引流（PTCD）死亡2例，內鏡下鼻膽管引流（ENBD）死亡1例。結論：加強圍手術期治療，運用影像介入、現代內鏡等微創手段，結合常規手術進行多層次的治療，可以減少本病的病死率。

關鍵詞 老年人 重癥膽管炎 診斷 治療

Abstract Objective：To discusses the diagnosis and treatment in elderly patients with acute cholangitis.Methods：There were 40 cases about elderly patients with severe cholangitis.The clinical data were retrospectively analyzed.Results：35 cases were cured，5 cases died，including 2 cases were died in open surgery，2 cases were died in PTCD，1 case was died in ENBD.Conclusion：Through strengthening the perioperative treatment，using minimally invasive methods，such as image intervention，modern endoscopic，combining with conventional surgery for multi-level treatment，could reduce the mortality of the disease.

Key words elderly people；Severe cholangitis；Diagnosis；treatment

急性重癥膽管炎（ACST）是普通外科常見的危急重癥，死亡率高達26%。老年人因體質差、并存疾病多，當發生該癥時病程進展更快，病死率更高達50%～60%[1]，所以臨床上需早期診斷和積極搶救，以挽救患者的生命。2008年1月-2011年1月收治老年人急性重癥膽管炎患者40例，現報告如下。

資料與方法

本組患者40例，男18例，女22例，男女比例1：1.2，年齡60～91歲，平均73歲。急性膽管炎最常見原因是膽管結石、膽道腫瘤和膽管狹窄[2]，本組病例中膽管結石38例，其中肝外膽管結石29例，肝內外膽管結石9例。膽道腫瘤2例。既往有膽道病史36例（90%），有膽道手術史26例（65%）。本組中33例（82%）合并有內科慢性疾病，其中存在2種或2種以上合并癥15例，依次為慢性阻塞性肺病、心臟病、糖尿病、腦血管意外后遺癥等。

臨床表現：上腹疼痛3例，右上腹痛21例，全腹疼痛3例。有發熱癥狀31例，黃疸35例，體溫>39℃或<36℃，脈率>120次/分 17例。中毒性休克34例，11例有神志改變。體檢右上腹壓痛及反跳痛29例，全腹壓痛3例，肝區叩擊痛23例。本組病例術前均行血檢、B超、MRI、X線腹部立位平片等檢查。化驗血常規WBC>20.0×109/L 31例，PLT<100×109/L 17例，其中PLT<50×109/L 5例。低血鈉19例，低血鉀7例。B超診斷為膽內外膽管擴張37例，肝內膽管擴張3例，膽管結石28例。MRCP比B超更能清楚、立體顯示膽管擴張情況，還發現肝內小膿腫4例。X線腹部立位片均未發現膈下氣體，發現右側膈抬高7例，反射性腸郁張21例。

診斷：本組病例均符合ACST的診斷標準[3]。有膽管梗阻，出現休克或以下兩項表現者，即可診斷為本病：①精神癥狀；②脈搏>120次/分；③白細胞計數>20.0×109/L；④體溫>39℃或<36℃；⑤膽汁為膿性伴有膽道壓力明顯增高；⑥血培養陽性或內毒素升高。

治療：所有病例均在積極抗感染、抗休克、糾正水電解質紊亂同時，安排手術準備，均完成引流手術。其中急診開腹行膽管減壓術21例，其中術后5例膽道經T管竇道取石，經皮肝穿膽道引流術（PTCD）11例，經內鏡鼻膽管引流術（ENBD）8例。本組病例凡開腹手術者均入住SICU，平穩后方轉入普通病房。

結 果

全組死亡5例，其中開腹手術死亡2例，PTCD死亡2例，ENBD死亡1例。3例是由于休克晚期，多器官功能衰竭所致；1例消化道大出血；1例發生肺栓塞。5例死亡有2例PLT<100×109/L，3例PLT<50×109/L。其余患者治愈。手術痊愈患者出現術后并發癥8例，其中切口感染5例，引流換藥后愈合，肺部感染2例，一過性膽瘺1例。

討 論

老年人對炎癥刺激反應遲鈍，腹壁肌肉松弛，腹膜刺激征常不明顯，臨床表現與疾病嚴重程度不成比例，經常不能真實反應疾病的嚴重程度，本組有3例無腹痛表現。老年人機體抗病能力差，病情發展快， 易致休克和多臟器功能衰竭。本組有16例住院時已出現不同程度的中毒性休克，部分老年人當該癥處于早期時往往認為是“老毛病”在家自行治療，造成就診偏晚。血小板計數是一個重要觀察指標，如果<100×109/L，尤其<50×109/L，說明病情已非常危重，本組5例死亡病例血小板低于100×109/L，其中3例是<50×109/L。ACST致血小板減少的機理尚不十分明確，可能與下列因素有關[4]：①血栓素（TXA2）誘發血小板聚集及微聚物形成；②肝臟血小板生長抑制因子的產生；③膽石的存在和氧自基由反應增強對血小板生物膜的破壞作用；④骨髓造血微循環的破壞導致血小板生成減少。

臨床工作中急性重癥膽管炎一旦診斷成立，應想到外科干預已經難以避免，在完成輔助檢查的同時認真做好圍手術期處理。圍手術期處理得當可提高病人對麻醉、手術創傷的耐受性，是關系到救治是否成功的關鍵。抗休克是圍手術期治療的關鍵，應做到補充有效循環血容量、糾正酸中毒、恢復電解質平衡，必要時應用血管活性藥物以維持血壓，適時使用腎上腺皮質激素。ACST休克是由于膽源性敗血癥、內毒素血癥致有效循環血量減少，毛細血管擴張、通透性增加，細胞缺氧代謝性酸中毒，全身各器官系統功能受損，而腎上腺皮質激素可增加心肌收縮力，擴張血管，改善微循環，還能減輕內毒素對細胞的損害，改善毛細血管的通透性，有利于炎癥消退和保護重要臟器功能[5]。

ACST基本病理改變是膽道梗阻和感染，外科治療是盡快解除膽道梗阻以控制感染，因而應選擇簡單的方式以達到有效的減壓引流并挽救生命的目的。凡病情較輕能耐受麻醉和手術者均爭取8小時內行急診開腹手術，行膽總管切開T管引流術，術中只要達到有效引流即可，盡量縮短手術時間。對不能耐受手術者則根據影像檢查如膽總管下端結石行EST取石，ENBD治療，比手術創傷小但對高位梗阻無法引流。PTCD則能有效解決高位梗阻[6]，由于影像介入治療的快速發展，穿刺時在影像的引導下能有效地避開血管，本組行PTCD治療無一例發生穿刺點出血等并發癥，1例發生引流不暢經在B超下調整位置后解決。

隨著我國人老齡化，老年人ACST的發病率逐年增高，已經成為老年人急腹癥的常見原因之一，在部分醫院其發病率已經超過急性闌尾炎位列首位[7]，應引起臨床高度重視。本病一旦確診應采取有效的搶救措施，運用影像介入、現代內鏡等微創手段，結合常規手術進行多層次的治療，以減少本病的病死率。

參考文獻

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7 施維錦.再談膽石癥診治中的一些問題[J].肝膽胰外科雜志，2003，15（3）：141-142.