異位寄養(yǎng)拇指與臨近皮瓣組合回植再造拇指

摘 要 目的：探討離斷近端毀損拇指寄養(yǎng)后如何利用臨近皮瓣解決回植時皮膚缺損問題。方法：收治近端毀損離斷拇指遠位寄養(yǎng)患者6例，2期回植利用橈動脈皮瓣、足背皮瓣等方式解決皮膚缺損。結(jié)果：6例異位寄養(yǎng)指及皮瓣均完全成活，取得滿意效果。結(jié)論：毀損離斷拇指寄養(yǎng)回植修復(fù)過程中常存在皮膚缺損，選擇合適皮瓣有利于解決皮瓣缺損，有利患者手部功能恢復(fù)。

關(guān)鍵詞 斷指 異位寄養(yǎng) 皮瓣

Abstract Objective：To discussed near the broken end was damaged thumb foster how to make use of adjacent skin flap after solving the problem of skin defect when the implant.Methods：Proximal 6 patients with damaged far from broken thumb a foster care are received and cured in February 2005 to March 2011，2 period of time back to the plant use the radial artery flap、dorsalis pedis flap，etal ways to solve the skin defect.Results：6 cases of ectopic foster finger and flaps survive completely，and acquire promising result.Conclusion：Damaged and divided from the thumb often exist skin defect in foster and implant repair process，appropriate skin flap helps to solve the flap and recover function of patients with hands.

Key words severed finger；Ectopic foster；flap

無1期再植條件的離斷拇指異位寄養(yǎng)回植患者中，因拇指近端、第一掌骨及虎口區(qū)毀損，常存在組織缺損，需要同時利用皮瓣給予修復(fù)，怎樣選擇合適皮瓣是很關(guān)鍵的，設(shè)計和利用與寄養(yǎng)指或創(chuàng)面臨近的橈動脈皮瓣、足背皮瓣及尺動脈皮瓣等組合方式解決回植時皮膚缺損取得滿意效果，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

2005年2月-2011年3月收治近端毀損離斷拇指遠位寄養(yǎng)患者6例，男4例，女2例，年齡7～46歲，平均28歲，其中拇指近節(jié)中段至掌骨中段處毀損2例，拇指近節(jié)中段至掌腕關(guān)節(jié)處毀損4例。拇指寄養(yǎng)于對側(cè)腕部2例，寄養(yǎng)于足背4例。其中異位寄養(yǎng)拇指與足背皮瓣組合3例，異位寄養(yǎng)拇指與同側(cè)橈動脈皮瓣組合1例，異位寄養(yǎng)拇指與尺動脈皮瓣組合2例，利用皮瓣大小3cm×4cm～8cm×10cm。

手術(shù)方法：①異位寄養(yǎng)拇指與足背皮瓣組合2期回植：手術(shù)切取寄養(yǎng)拇指時與臨近近端足背皮瓣同時切取，根據(jù)手部需要覆蓋第一掌骨面積切取足背皮瓣，切取皮瓣面積6cm×8cm～7cm×8cm，切取足背皮瓣時保持寄養(yǎng)拇指血管與足背動脈及淺靜脈連續(xù)性，切取寄養(yǎng)拇指及足背皮瓣后余足背動脈及大隱靜脈相連，觀察異位寄養(yǎng)拇指及足背皮瓣血運正常，根據(jù)手背血管需要長度切斷血管，將寄養(yǎng)回植拇指與手部指骨固定并肌腱修復(fù)后，將與回植拇指組合的足背動靜脈與橈動脈及伴行靜脈吻合，神經(jīng)相應(yīng)吻接，足背供區(qū)植皮修復(fù)。②異位寄養(yǎng)拇指與同側(cè)橈動脈皮瓣組合2期回植：拇指寄養(yǎng)在對側(cè)以尺動脈腕上皮支供血的腕部，2期回植時同時修復(fù)第一掌骨及虎口區(qū)皮膚缺損，根據(jù)缺損面積切取橈動脈皮瓣，面積8cm×10cm，橈動脈皮瓣切取后逆行轉(zhuǎn)移覆蓋手部創(chuàng)面，將寄養(yǎng)拇指固定指骨及肌腱，腕部寄養(yǎng)拇指攜帶部分尺動脈及伴行靜脈分別與橈動脈及伴行靜脈吻合，神經(jīng)相應(yīng)吻接，橈動脈皮瓣切取后供區(qū)植皮修復(fù)。③異位寄養(yǎng)拇指與臨近尺動脈皮瓣組合2期回植：拇指寄養(yǎng)在對側(cè)以尺動脈腕上皮支供血的腕部，2期回植時寄養(yǎng)拇指并同側(cè)尺動脈皮瓣一同切取，切取寄養(yǎng)拇指時利用近端尺動脈皮瓣，注意避免損傷寄養(yǎng)部位尺動脈腕上皮支，切取尺動脈皮瓣大小7cm×8cm，皮瓣并寄養(yǎng)拇指切取后與手部指骨固定并及肌腱修復(fù)，將所切取寄養(yǎng)拇指的尺動脈及伴行靜脈分別與橈動脈及伴行靜脈吻合，神經(jīng)相應(yīng)吻接，尺動脈皮瓣切取后供區(qū)植皮修復(fù)。

結(jié) 果

術(shù)后6例均獲得隨訪，隨訪時間1～7年。異位寄養(yǎng)指回植后均成活，所利用皮瓣均成活，皮瓣供區(qū)植皮均成活，手部皮瓣外形滿意，手部功能依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會拇、手指再造功能評定試用標準[1]，評分6～13分，平均9分，其中優(yōu)2例，良好4例。

討 論

異位寄養(yǎng)指與臨近皮瓣組合：拇指選擇異位寄養(yǎng)多因外傷時拇指近節(jié)、第一掌骨處及虎口處存在毀損難以1期修復(fù)，拇指回植時常需要利用皮瓣解決皮膚缺損問題，解決這一問題我們通過利用拇指寄養(yǎng)部位臨近皮瓣和手部創(chuàng)面臨近皮瓣得到解決。文獻報道能夠做為手指寄養(yǎng)部位較多[2]，如寄養(yǎng)大腿部外側(cè)、腹部、手指、足背等，因考慮到回植時需要同時利用皮瓣，寄養(yǎng)拇指時要考慮做到：①寄養(yǎng)部位血管與拇指血管匹配，易與顯露，便于手術(shù)操縱；②拇指寄養(yǎng)部位臨近有可利用合適皮瓣，并且寄養(yǎng)拇指與臨近皮瓣形成同一套供血系統(tǒng)，便于回植時利用；③皮瓣厚度及顏色與手部盡量接近；④皮瓣切取后對供區(qū)影響小[3]。如將寄養(yǎng)指寄養(yǎng)于足背近段外側(cè)以跗外側(cè)動脈供血，或寄養(yǎng)足背遠端以第一跖背動脈供血，2期回植時就可與足背皮瓣組合利用足背動靜脈供血解決皮膚缺損。尺動脈腕上皮支支較恒定，血管與指動脈血管管徑相當(dāng)，寄養(yǎng)指于腕部尺側(cè)以尺動脈腕上皮支供血，2期可與尺動脈皮瓣一同切取回植。橈動脈皮瓣逆行轉(zhuǎn)移修復(fù)可解決魚際及虎口處皮膚缺損，同時橈動脈提供血管供應(yīng)可解決回植手指血供應(yīng)。寄養(yǎng)拇指2期回植手術(shù)時間還存在爭議，Godina建議最少2個月后行回植手術(shù)，寄養(yǎng)拇指一般在術(shù)后10～11周與臨近皮瓣一起回植修復(fù)[4]。

注意事項：要熟悉與寄養(yǎng)部位臨近皮瓣解剖結(jié)構(gòu)，便于寄養(yǎng)手指與相臨皮瓣組合應(yīng)用，皮瓣切取時要交測量面積大1cm。寄養(yǎng)于足背血管選擇第1跖背動脈時，因跖背動脈起源有3型，Ⅰ型95%，Ⅱ型3%，Ⅲ型2%[5]，1期寄養(yǎng)前需要用多普勒明確血管有無，如存在變異，可選擇寄養(yǎng)足背近端外側(cè)以跗骨外側(cè)動脈供血，回植時與足背動脈一起切取。拇指選擇在足背寄養(yǎng)時盡量保護足背動脈-第一跖背動脈系統(tǒng)，如果出現(xiàn)手指壞死可在2期行手指再造應(yīng)用，我們曾治療1例手部絞肉機絞傷患者，其拇指末節(jié)撕脫離斷并近節(jié)及第一掌骨處毀損，食指環(huán)指離斷毀損，中指離斷中節(jié)遠段以遠有保指條件，手掌中遠段毀損，手術(shù)時選擇手部請創(chuàng)縫合，食指指間關(guān)節(jié)寄養(yǎng)于小腿擬2期重建掌指關(guān)節(jié)，將拇指末節(jié)及中指中遠節(jié)分別寄養(yǎng)在兩側(cè)足背，均利用第一跖背動脈供血，擬2期利用足背動脈皮瓣1期回植，術(shù)中寄養(yǎng)中指恢復(fù)良好血運，寄養(yǎng)拇指末節(jié)因血管存在抽脫，動脈血管吻合當(dāng)時通血后不再通血，放棄寄養(yǎng)，后期利用寄養(yǎng)中指并足背皮瓣回植再造拇指，放棄了足趾移植多造一手指。根據(jù)傷情合理將異位寄養(yǎng)拇指與臨近皮瓣組合能很好解決2期拇指回植時存在手部皮膚缺損問題，取得一定臨床效果，能最大程度改善患肢功能，降低致殘率。

參考文獻

1 潘達德，顧玉東，侍德，等.中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會上肢部分功能評定試用標準[J].中華手外科雜志，2000，1（3）：130-135.

2 王杰鋒，李黎明，孫煜杰，等.離斷拇指異位寄養(yǎng)二期回植1例報告[J].實用骨科雜志，2007，15（6）：253-254.

3 倪國驊，徐世保，張德洪，等.廢棄手指遠位寄養(yǎng)二期回植再造手[J].中華修復(fù)重建外科雜志，2010，24（9）：1151-1152.

4 Li J，Ni GH，Guo Z，F(xiàn)an HB，et al.Salvage of amputated thumbs by temporary ectopic implantion.Microsurgery，2008，28（7）：559-564.

5 Godina M，Bajec J，Baraga A.Salvage of the mutilated upper extremity with temporary ectopic implantation of the undamaged part.Plast Reconster Surg，1986，78：295-299.

6 范啟申，王成琪，等.現(xiàn)代骨科顯微手術(shù)學(xué)[J].北京：人民軍醫(yī)出版社，1995：111-119.