PFNA和人工股骨頭置換治療老年股骨轉子間骨折的療效比較

摘 要 目的：觀察股骨近端防旋髓內釘（PFNA）內固定和人工股骨頭置換治療老年股骨轉子間骨折的療效。方法：收治老年股骨轉子間骨折患者52例，采用PFNA內固定（A組）28例，人工股骨頭置換（B組）24例。平均隨訪時間16個月。比較兩組在手術時間、圍手術期實際失血量、術后不良事件、Harris評分的差異。結果：A組手術時間、圍手術期實際失血量明顯低于B組，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組術后不良事件差異有統計學意義（P<0.05）；兩組Harris評分在術后3個月差異無統計學意義（P>0.05），術后6個月、12個月差異有統計學意義（P<0.05）。結論：PFNA是治療老年股骨轉子間骨折的有效方法。它手術時間短，失血量少，術后不良事件少，功能恢復良好，療效肯定，是理想的治療老年股骨轉子間骨折的方法。

關鍵詞 PFNA內固定 股骨頭置換 股骨轉子間骨折

Abstract Objective：To observe the curative effect of proximalfemoral nail anti-rotation（PFNA） internal fixation and Artificial thigh bone replacement treat intertrochanteric fracture in the old.Methods：The patient of intertrochanteric fracture in the old 52 cases use PFNA internal fixation（group A）28 cases，artificial thigh bone replacement（group B）24 cases from January 2009 to December 2012.The average follow-up time for 16 months.To compare the differences between two groups patients in time of operation，Perioperative blood loss，Postoperative adverse events and Harris Score.Result：time of operation of group A and Perioperative blood loss are significantly lower than the group B，difference was statistically significant（P<0.05）；Difference of two groups of postoperative adverse events was statistically significant（P<0.05）；Difference of tow groups of Harris grades in three months after surgery is no statistical significance（P>0.05），6 months and 12 months after surgery，difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion：PFNA is a effective method for the treatment of intertrochanteric fracture in the old.It has advantages of shorter operation time，Less blood loss，less postoperative adverse events good functional recovery，curative effect affirmation，It Is an ideal method for the treatment of intertrochanteric fracture in the old.

Key words PFNA internal fixation；Femoral head replacem；Intertrochanteric fracture

股骨轉子間骨折多發于老年人，發病率占全身骨折的3%～4%，占髖部骨折的31%～51%[1]。目前手術已經成為治療老年股骨轉子間骨折的共識，常用的手術方法有股骨近端防旋髓內釘（PFNA）內固定術和人工股骨頭置換術。2009-2012年采用PFNA和人工股骨頭置換治療老年股骨轉子間骨折患者52例，進行回顧性研究分析后，其療效比較報告如下。

資料與方法

本研究納入患者52例，男22例，女30例；年齡71～94歲，平均81歲。PFNA內固定（A組）28例，男12例，女16例，平均年齡80.5歲。人工股骨頭置換（B組）24例，男10例，女14例，平均年齡81.4歲。兩組患者在年齡、性別、合并癥、骨折類型等方面比較差異無統計學意義（P>0.05）。

方法：⑴術前處理：患者入院后，立即行髖關節X片、胸片、骨盆CT、心電圖等檢查，暫行患肢皮牽引，檢查血液分析、生化全項。配合內科積極治療各種合并癥，做好術前評估，病情允許的情況下行手術治療。⑵手術方法：①PFNA組取仰臥位，患肢牽引，C型臂透視輔助下，閉合復位成功。于股骨粗隆上方做長約4cm縱行切口，顯露股骨大轉子尖，于大轉子尖頂點或稍偏內側作為進針點，插入導針。C臂透視確認導針位置無誤后，沿導針擴髓，插入PFNA主釘，旋轉至位置滿意。連接瞄準器及鉆頭套筒，保持前傾15°將導針鉆入股骨頸中軸線稍偏下方，鉆至關節面下5mm。確定螺旋刀片長度，打入螺旋刀片并鎖定。安裝遠端螺釘及主釘尾帽，沖洗、清點、縫合，結束手術。②人工股骨頭置換組：患者取健側臥位，采用髖關節外側入路，沿髖關節前方進入，切開關節囊，取出股骨頭，清理髖臼內軟組織。小轉子骨折復位，鋼絲協助捆扎固定。保留股骨距，確定截骨位置，截骨，保持前傾角度進行擴髓，確定假體大小。選擇合適的股骨柄假體。髓腔內注入骨水泥，將股骨柄假體保持前傾15°插入。待骨水泥干固后，安放合適大小的雙動股骨頭假體，復位后做髖關節前屈、后伸、內外旋等動作無脫完，沖洗、清點、放置引流管，關閉切口。⑶術后處理：術后預防性應用抗生素72小時，并給予足底泵和低分子肝素鈣預防下肢深靜脈血栓，抗骨質疏松治療。術后次日即進行足部屈伸活動、股四頭肌舒縮功能練習。常規3天內拍片復查。術后2～4周視骨折類型決定是否扶拐下地，6～8周逐漸棄拐下地活動。

觀察指標：觀察兩組手術的手術時間、圍手術期實際失血量、術后不良事件及Harris評分四個方面來進行比較。

統計學處理：采用SPSS17.0軟件包對資料進行統計學分析，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，檢驗水準為雙側α=0.05，以P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

對于老年股骨轉子間骨折，PFNA內固定具有良好的治療效果，手術時間更短，圍手術期失血量更少，術后不良事件少，關節功能恢復良好。兩組病例在手術時間、圍手術期實際失血量、術后不良事件、Harris評分四個方面的具體數據分析，見表1、2。

討 論

老年轉子間骨折是臨床常見的骨折類型，多發生于老年骨質疏松癥患者，嚴重影響患者的生活質量。由于患者年齡較大，多合并許多內科疾病，非手術治療需要長期臥床，極易出現各種并發癥，致使患者生存質量降低或者死亡。而手術治療可使患者早日下地，使患肢得到早期鍛煉，減少臥床并發癥，是臨床治療的首選[2]。因此，迅速控制合并癥的惡化和有效預防臥床并發癥的發生是老年股骨轉子間骨折治療成功的關鍵，術前時間越短，死亡率越低[3]。

目前治療老年股骨轉子間骨折主要采用PFNA、人工股骨頭置換、DHS、股骨近端解剖鋼板、空心釘等。前兩種術式臨床上應用最常見，研究得最多。

PFNA是在PFN基礎上改良而來，它由一枚螺旋刀片取代了頭頸地兩枚螺釘，這種螺旋刀片極大地增加了與股骨頭頸的接觸面積，不需鉆孔擴髓，術中直接打入股骨頭頸內，無骨量的丟失，對松質骨呈現擠壓，增加了其防旋和防成角的穩定性[4]。為獲得最佳鉚合力，螺旋刀片必須一次打入，不能反復，并保證螺旋刀片位于股骨頸中下1/3處，尖端位于股骨頭下0.5～1.0cm。PFNA遠端的可屈性設計易于主釘插入并避免應力集中，使股骨干骨折的發生率降到最低。PFNA主釘有外傾5°設計，使髓內釘能順利的插入股骨近端髓腔。這些都使得PFNA更符合生物力學設計，手術得以微創進行，術后不良事件發生率降低。

人工股骨頭置換術在2009年被美國健康與保健委員會納入股骨轉子間骨折的標準治療方式。它通過骨水泥填充骨與人工關節假體之間的空隙，增加骨水泥與骨之間的接觸面積，骨水泥凝固后立即起到機械固定作用，能實現早期的穩定性。患者術后髖關節功能恢復快，減少臥床時間，能早期負重。但此術式亦有不足之處，如手術時間較長、出血多、術后發生假體松動、磨損、周圍骨溶解等不良事件。有學者就提出老年股骨轉子間骨折患者由于多伴有骨質疏松[5]，髖部肌肉力量減弱，人工股骨頭置換術后仍缺乏可靠的長期穩定性，遠期假體翻修的危險及困難均增加，且術后感染、骨溶解及假體松動等并發癥尚無很好的解決措施，遠期療效有待進一步研究。

綜上所述，PFNA內固定和人工股骨頭置換術均為臨床治療老年股骨轉子間骨折的有效措施，PFNA內固定手術時間短、出血少、創傷小，能滿足早期功能鍛煉的要求。當然，人工股骨頭置換術也能達到早期功能鍛煉的要求，但更傾向采用PFNA內固定術。

參考文獻

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5 楊國躍，商振德，盧曉棟.老年人股骨粗隆間骨折126例手術治療分析[J].實用骨科雜志，2009，15（3）：168-170.