在兒科中超范圍用藥問題的思考與分析

摘 要 目的：對國內兒科領域超范圍用藥問題進行思考與分析。方法：對在兒科臨床工作中，超說明書適應證范圍用藥、改變給藥途徑、超禁忌用藥及超適用人群的現狀、發生原因以及超范圍用藥的利弊進行思考、分析和總結。結果：在兒科處方中超說明書用藥現象十分普遍，主要發生原因為研發兒童藥物困難，而兒童安全有效性資料在說明書中缺乏。結論：超范圍用藥在兒科臨床工作中存在必然性，各級醫療機構應根據相關法規政策，充分權衡利弊，規范超范圍用藥，促進藥物合理應用，確保兒童患者臨床用藥安全、有效。

關鍵詞 兒科 超范圍用藥 思考 分析

Abstract Objective：To think and analysis of the beyond medication problem in the civil pediatric.Methods：In the pediatric clinical work，to think，analysis and summary thant super use scope of drug use，change administration route，super taboo drugs，the current situation of super applicable people，occurrence reason and beyond the pros and cons of medication.Results：In prescription exceed manual medicine phenomenon is very common in pediatric patients，the main cause is that it is difficulty to develop children's medicines，and child safety effectiveness information in the instruction is lack.Conclusion：In the pediatric clinical work，beyond medication is inevitability，medical institutions at all levels shall be in accordance with the relevant laws，regulations and policies，fully weigh the pros and cons，standard beyond medication，promote drug reasonable application，ensure that children patients’clinical application is safe and effective.

Key words Pediatrics；Beyond medication；Thinking； Analysis

兒科超范圍用藥問題發生的原因

超說明書用藥的合法性爭議已久，我國尚無針對超說明書用藥做出的相關規定，只能參照有關法規，包括《藥品管理法》、《處方管理辦法》、《醫療事故處理條例》等法律法規。2010年3月廣東省藥學會印發了文件《藥品未注冊用法專家共識》，文件中顯示藥品未注冊用法的具體含義包括給藥劑量、適應人群、適應證或給藥途徑等與說明書不同的用法。《專家共識》同時指出，在臨床實踐中，藥品未注冊用法應具備多個條件，其中包括：在影響患者生活質量或危及生命的情況下，無合理的可替代藥品，用藥目的必須僅僅是為了患者的利益，而不是試驗研究；有合理的醫學實踐證據，比如充分的文獻報道、循證醫學研究結果、多年臨床實踐證明及申請擴大藥品適應證的研究結果等[1]。

但兒童藥品的品種、劑型缺乏，部分藥品生產企業藥品說明書欠規范，并且藥品說明書具有滯后性，造成兒科患者超說明書用藥現象普遍。由于兒童特殊的生理結構，以及社會對兒童的關愛，造成兒童極少參加到藥物臨床試驗中，造成大多數藥物臨床試驗中缺乏有關兒童有效性和安全性數據。

制藥企業研發兒童專用藥物劑型、規格成本高，利潤小，風險較大，因此制藥企業研發兒童專用藥積極性較小，使兒童藥物研發處于困難階段。

藥品說明書往往滯后于科學知識和文獻，很多具有循證醫學證據對患者治療有利并且已經在臨床應用的用法未及時加入藥品說明書。另外制藥企業不愿為上市后藥品更改說明書，因所耗時間、資金與辦理新藥相同。

對制藥企業而言，超說明書用藥也是制藥企業擴大銷售的一種手段：⑴改變藥物給藥途徑：①兒科臨床中注射劑改為霧化吸入：在急性支氣管炎患兒治療過程中，注射用阿奇霉素改為霧化吸入，有效率87.48%。臨床癥狀消失和不良反應方面均優于靜滴[2]。氨溴索注射液霧化治療肺炎患兒，有效率96.55%，且無明顯不良反應[3]。利巴韋林注射液霧化治療皰疹性咽峽炎，作用更迅速，且能夠避免因靜脈注射所致的白細胞低、貧血等不良反應。②兒科臨床中口服制劑改為外用制劑應用：2%氟氟康唑氯化鈉注射液涂布鵝口瘡患兒口腔患處，2次/日，能明顯縮短治療時間，提高療效。制霉菌素片涂口腔治療小兒鵝口瘡等。⑵兒科超禁忌用藥：環丙沙星注射液屬第三代喹諾酮類抗菌藥物，不宜用于<18歲的小兒及青少年。盛利治療小兒急性細菌性痢疾患兒總有效率90.6%[4]，且隨訪1～4年未見明顯不良反應。謝曉平等研究表明[5]，尚無確切證據顯示在常規劑量下應用環丙沙星對小兒骨關節的生長發育造成影響。對兒童患者當其他治療方法無效時，在掌握適當劑量和療程時可謹慎應用環丙沙星。⑶兒科臨床中擴大適應證用藥：①碳酸氫鈉注射液在臨床上用于治療胃酸過多、代謝性酸中毒等，在兒科也用于預防和治療鵝口瘡。②三聯活菌片、枯草桿菌腸溶片用于腸道菌群失調，在兒科也用于治療新生兒黃疸。③山莨膽堿在感染性休克早期應用，能提高患兒血壓和氧輸送水平，防止患兒血管彌漫性凝血和血栓形成。④西咪替丁在治療小兒過敏性紫癜方面亦有顯著療效。⑷超適應人群：①麻杏甘石合劑，其說明書無兒童用藥項，臨床上用于小兒急性支氣管炎治療。②蒲地藍消炎口服液沒有對兒童用法用量進行標示，卻用于小兒上呼吸道感染治療。在兒科臨床應用中因不了解這些中成藥的主要有效成分，就按照成人用量來估算兒童劑量，嚴重影響兒童用藥的安全性。

討 論

在兒科患者中超范圍用藥的風險：①患兒方面的風險：盡管有試驗證實某些超范圍用藥在臨床上是有效的，但多數缺乏循證醫學證據，沒有大量的、科學的臨床研究數據支持，不受法律保護，一旦用藥過程出現嚴重藥品不良反應，會給患兒帶來意想不到的痛苦。②醫療機構和醫務人員的執業風險：兒科超范圍用藥現象存在一定的合理性和必要性，良好的醫療行為規范是降低醫療風險的有力保障。醫務人員應在充分了解藥品的藥理作用及可能發生的不良反應的前提下，權衡利弊，謹慎超范圍用藥。

安全、合理超范圍用藥：國內對超范圍用藥沒有相關規定，不利于規范管理，應建立一套嚴格而有效的機制來規范超范圍說明書用藥行為，降低醫療風險。明確用藥目的，完善醫療文書的記錄，及時告知，把任何醫療決定都建立在患者知情同意的基礎上。

作為藥師，需要不斷提高自身的專業技能，熟悉目前已有超說明書用藥在臨床上的應用，不斷提高判斷超說明書用藥的科學性、合理性的能力，避免不必要的醫療糾紛。

我國兒童合理用藥問題突出，與兒童用藥需求巨大形成鮮明對比的是我國兒童專用藥的奇缺，各級醫療機構應規范超范圍用藥教育，制定本醫療機構評價超范圍用藥的政策和操作規程，確保兒科患者臨床用藥安全。

在臨床工作中，醫務人員應用良好的醫療行為規范來降低超范圍用藥的醫療風險，對于超范圍用藥需要明確用藥目的，具有充分的科學依據和臨床相關文獻報道。對確需超范圍用藥的患者及監護人告知相關治療步驟，預后情況及可能發生的不良反應，簽署知情同意書后使用。

國家醫療行政主管部門應該統一認識，兒科超范圍用藥客觀存在而且具有合理性。應積極促進臨床研究，鼓勵制藥企業完善說明書信息。完善藥品說明書更新的監管機制，盡快出臺超說明書用藥管理規范，指導各級醫療機構制定超說明書用藥管理制度。

超說明書用藥源于人類的認知規律，嚴格禁止，阻礙了醫學發展規律，使一些患者不能得到及時有利的治療；放任超范圍用藥，也可能會增加醫療糾紛發生。國家醫療行政監管部門制定相關法規政策，對超說明書用藥進行合理引導，同時，醫師、藥師及相關部門通力合作，充分了解超說明書用藥的復雜性，確保其公正合理，才能促進醫療事業的發展。

參考文獻

1 關于印發《藥品未注冊用法專家共識》的通知.今日藥學，2010，20（4）：1-3.

2 夏政權.阿奇霉素不同給藥方式治療小兒急性支氣管炎的效果對比[J].中國當代醫學，2011，18（29）：66-67.

3 羅歡.鹽酸氨溴索霧化吸入治療小兒肺炎58例臨床療效觀察[J].兒科藥學雜志，2011，17（3）：29-31.

4 盛利.環丙沙星治療小兒急性細菌性痢疾療效觀察[J].安徽醫學，2007，28（3）：229-230.

5 謝曉平，朱渝，萬超敏.環丙沙星對小兒骨關節不良影響的評價[J].中國循證醫學雜志，2006，（8）：605-607.