肺栓塞的螺旋CT診斷

摘要： 目的：探討螺旋CT增強掃描對肺栓塞的診斷價值。方法：對90例肺栓塞患者行螺旋CT增強掃描。結果： 臨床確診PE 90例，多排螺旋 CT血管造影檢查檢出86例，CTPA 診斷正確率為95.5%，漏診率為4.5%。結論：CT增強掃描血管造影是診斷肺栓塞最可靠的檢查方法，如發(fā)現(xiàn)肺動脈內(nèi)充盈缺損即可確診肺動脈栓塞。SCT血管造影（掃描1周時間<1s）可作為一線篩選方法，用于臨床診斷PTE，尤其適用于重癥、老年人及小兒。

關鍵詞： 肺栓塞；螺旋CT；診斷【中圖分類號】R445.3【文獻標識碼】B【文章編號】1672-8602（2013）12-0104-01

肺栓塞大多為周圍靜脈內(nèi)血栓脫落入肺動脈引起，少數(shù)肺栓塞原發(fā)于肺動脈內(nèi)。肺栓塞是一種臨床較常見的肺循環(huán)障礙疾病，因肺動脈分支被內(nèi)源性或外源性栓子堵塞后發(fā)生的疾病，可導致肺梗死。起病急、主要有呼吸困難、胸痛和咯血。CT肺血管造影已成為肺栓塞的首選檢查方法，可直接顯示血栓，也可與其他疾病鑒別[1]。螺旋CT作為一線確診手段。應用中需注意，專業(yè)技能與經(jīng)驗對其進行的結果判讀有重要影響。選取臨床2011年1月～2012年12月收治的90例肺栓塞患者螺旋CT診斷分析如下。

1資料與方法

1.1一般資料：本組收集的90例肺栓塞患者，其中男76例，女14例，年齡33～82歲，平均57.5歲。均有不同程度的胸悶、氣短、胸痛，肺部聽診有明顯啰音者30例，口唇紫紺者32例。病史：心臟疾患30例，深靜脈血栓形成18例，糖尿病18例，外傷6例，其它18例。所有病例均經(jīng)螺旋CT掃描診斷。

1.2檢查技術：造影劑總量及注射速率可參照CT血管造影條件，為80～120ml，3ml/s，從注射造影劑到開始掃描的延遲時間為25s。掃描范圍必須包括下肺動脈基底部到上肺動脈上部。由下而上的掃描較為合適，一則可減少上腔靜脈濃密顯影引起的偽影，另則上肺動脈與掃描的z軸方向平行，受呼吸偽影影響較小，而這類病人屏息功能往往較差。為了解肺動脈腔內(nèi)或管壁的細小變化，掃描層厚宜薄，2～4mm較妥，螺距可適當加大，如采用1.5～2.0，掃描前吸氧可改善呼吸功能，也可囑病人緩慢平靜呼吸。在橫斷面容積掃描基礎上，行冠狀面或矢狀面等多平面重建，對肺栓塞的診斷是極有幫助的，較之橫斷面圖像易于區(qū)分是血管腔內(nèi)還是腔外改變，以及評估血栓的新鮮與否。而三維重建以及MIP圖像一般并不能獲得更多的診斷信息。

2CT表現(xiàn)與結果

2.1CT表現(xiàn)：調(diào)節(jié)窗寬窗位，最大限度地顯示顯影的血管，這樣較小的栓塞才不會被掩蓋。一般的軟組織窗位并不令人滿意。中央性血管內(nèi)充盈缺損，造影劑沿管壁分布；周圍附壁性充盈缺損，缺損影呈凹面型，如新月狀；肺動脈分支中斷；肺動脈管壁不規(guī)則增寬，致管腔變小；細小的\"帆形\"腔內(nèi)造影劑充盈缺損。中央性血管腔充盈缺損以及突向（凸面型）血流的附壁充盈缺損為急性肺栓塞的診斷指征；而凹面型附壁性充盈缺損、管壁增厚及管腔不規(guī)則狹窄以及細小帆形腔內(nèi)充盈缺損為慢性肺栓塞的典型表現(xiàn)。另外慢性肺栓塞的一些間接征象對建立診斷也有些幫助：右心增大及右心功能不全表現(xiàn)，中央肺動脈擴張（主干>2.8cm，右下肺動脈>1.6cm），肺周邊出現(xiàn)瘢痕組織，支氣管動脈迂曲和擴張。

2.2結果：螺旋CT對肺栓塞的診斷有重要價值。螺旋CT可清楚顯示肺栓塞栓子的形態(tài)。急性肺栓塞表現(xiàn)為肺動脈分支內(nèi)的充盈缺損，與肺動脈造影所見相似。SCTA診斷中心型肺栓塞（即4級肺動脈及其以上分支）的敏感性為82%～100%，特異性為92%～96%，但對于包括4級肺動脈以下分支的肺栓塞其敏感性下降，為86%～63%，這表明SC-TA適用于2～4級肺動脈栓塞的診斷。由于30%病人的栓子位于5級肺動脈其以下的分支，故SCTA尚不能取代肺動脈造影，但可替代同位素通氣/灌注掃描。螺旋CT還可發(fā)現(xiàn)少量積液及位于肺臟外圍肺栓塞的病變。慢性肺梗死表現(xiàn)為近端肺動脈擴張，外圍分支變細及扭曲，內(nèi)乳動脈及支氣管動脈擴張，有的可見栓子鈣化。臨床確診PE 90例，多排螺旋 CT血管造影檢查檢出86例，CTPA 診斷正確率為95.5%，漏診率為4.5%。

3討論

肺栓塞是一種合并癥，繼發(fā)于肺內(nèi)疾病如曲霉菌病和肺癌以及心臟疾病；但更多的是繼發(fā)于下肢和骨盆深靜脈內(nèi)的血栓病。肺動脈栓塞后的結果，取決于發(fā)生在大的還是小的肺動脈及患者的循環(huán)功能。心功能良好的年輕人的主干、段和亞段的血管被阻塞后，可產(chǎn)生毛細血管前的支氣管動脈和肺動脈間的短路[2]。肺實質(zhì)內(nèi)可無明顯改變或有出血和水腫所致的實變，而肺實變在3至10天內(nèi)吸收，不留下纖維化。在心功能不良和體衰的病人中，由于肺靜脈壓增高，側枝循環(huán)血量減少，將發(fā)生肺梗塞，出現(xiàn)肺實質(zhì)的缺血性壞死，除累及肺泡外，還累及肺間質(zhì)、細支氣管和血管。梗塞多發(fā)生于下葉，而后梗塞區(qū)發(fā)生纖維化疤痕。

本病的臨床表現(xiàn)無特異性，因此影像學檢查在本病診斷中十分重要。肺動脈造影是最有價值的方法，但目前普遍使用尚有一定困難。在沒有肺梗塞的肺動脈栓塞中，CT顯示栓塞血管供應的肺區(qū)內(nèi)CT值減低，提示該區(qū)肺血量減少，在團注造影劑的增強 CT掃描上可顯示肺葉動脈內(nèi)的血栓形成。在有肺梗塞者中的典型CT表現(xiàn)為在肺的外圍部呈以胸膜為基底的楔狀致密影，直徑多在3到5cm，內(nèi)部常有小透亮區(qū)，為殘存充氣的肺[3]；若用薄層掃描則能見到楔狀影的頂端與一血管相連，稱為血管征，對本病的診斷很有價值。肺梗塞還可表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)空洞，它們多繼發(fā)于感染性栓子形成的肺動脈栓塞。出血性梗塞于4至7天內(nèi)吸收，不留殘痕；壞死性梗塞平均要20天吸收，并殘留有纖維灶和局部胸膜增厚。

急性肺栓塞螺旋CT血管增強掃描，加上薄層內(nèi)插重建和多平面重建，對段以上肺動脈栓塞（包括肺動脈主干和葉、段肺動脈分支）的顯示敏感性和特異性均很高，早期研究分別為100%和96%，以后大組研究分別為91%和76%。對亞段及亞段以下肺動脈栓塞的顯示較差。慢性肺栓塞螺旋CT對慢性肺栓塞附壁血栓的顯示優(yōu)于血管造影，但對段以下血管的顯示不及血管造影[4]。診斷肺栓塞時必須注意，患者的合作和屏氣是高質(zhì)量檢查的保證；疊加重建和多平面重建有利于提高顯示率，并鑒別血管腔內(nèi)和腔外軟組織影，后者如肺門部小的淋巴結；與掃描平面斜向走行的血管因部分容積效應易產(chǎn)生假陽性。鑒于螺旋CT的上述優(yōu)點和限度，CT血管造影被認為是一種有效的非損傷性的方法，對診斷或排除肺段水平以上的急性肺栓塞具有較高的敏感性和特異性，但對亞段栓塞不能作出確切診斷。CT血管造影對于慢性肺栓塞可作為首選或篩選方法。

參考文獻

[1] 彭亂順，李敏，周金玲.肺栓塞18例臨床分析.河北醫(yī)藥，2009，31：314-315.

[2]洪軍，劉紅彥.肺栓塞的多層螺旋CT診斷的臨床效果分析.牡丹江醫(yī)學院學報，2009，30：58-59.

[3]馬大慶.肺動脈栓塞影像診斷的現(xiàn)狀和展望.中華放射學雜志， 2004，38：1127-1128.

[4]榮冰水，陳巨坤.螺旋CT診斷急性肺動脈栓塞的價值.中國中西醫(yī)結合影像雜志，2009，7（1）：24-26.