盆腔子宮內膜異位癥的腹腔鏡手術治療體會

摘要：目的：探討盆腔子宮內膜異位癥患者腹腔鏡手術治療。方法：選取2012年3月～2013年9月收治的盆腔子宮內膜異位癥患者88例腹腔鏡手術治療資料進行分析。結果：所有患者手術效果滿意，3個月內無復發。結論：腹腔鏡的作用是了解是否存在HSG檢查未能發現的附件粘連或子宮內膜異位病灶。腹腔鏡手術后恢復快，粘連少，住院時間短，腹部瘢痕極小，已有趨勢替代經腹手術。

關鍵詞： 盆腔子宮內膜異位癥；腹腔鏡手術【中圖分類號】R713.4【文獻標識碼】A【文章編號】1672-8602（2013）12-0060-01

子宮內膜異位癥是一種子宮內膜腺體和間質異位于子宮腔以外的疾病，診斷主要依靠腹腔鏡和活檢來最后確診，隨著腹腔鏡手術的不斷進展，很多子宮內膜異位癥可經腹腔鏡手術完成。選取2012年3月～2013年9月收治的盆腔子宮內膜異位癥患者88例腹腔鏡手術治療效果滿意，現分析報告如下。

1臨床資料

1.1一般資料：本組收治的88例盆腔子宮內膜異位癥患者，年齡19～55歲，平均年齡36歲，病情程度輕度20例，中度68例。附件包15例，病灶大小約0.5～4.0cm，單發病灶為4cm，直腸窩及骶韌帶結節14例，腰骶部酸痛12例，下腹部墜痛22例，痛經35例，肛門墜痛15例，性交痛17例。

1.2方法：盆腔子宮內膜異位癥病灶內凝術、粘連分解術：用子宮變位器上舉前移子宮，充分暴露子宮后凹，用點狀內凝器熨燙子宮內膜異位癥病灶，有時可見熨燙局部流出巧克力樣液體。由于子宮內膜異位癥引起的粘連較緊密，故分離時可使用內凝刀一邊內凝止血，一邊刮開粘連，游離卵巢及輸卵管。若有卵巢內膜囊腫，在其壁最薄處先用點狀內凝器在囊壁上作出凝固區，用穿刺針經凝固區刺入囊腔，抽吸內容物。若內容物稠厚，抽吸則較困難，必要時可插入吸引器反復灌洗抽吸。然后剪開囊壁用點狀內凝器插入其中內凝囊壁，破壞異位的內膜細胞，以降低復發可能。或者在吸除內容物后用有齒活檢鉗卷住囊壁，使之從正常卵巢組織上剝離下來，然后在基底部用點狀內凝器止血。由于卵巢生理表明，即使是較大的卵泡囊腫破裂后，均能自行愈合而不需縫合，因此在卵巢囊腫剝除后，無出血的卵巢傷口邊緣僅需用1～3針內縫合或用鱷魚鉗對合鉗夾創緣，使之凝固粘合即可，修復效果良好。手術結束后，用生理鹽水灌洗盆腔，直到無出血征象及剩下的小型組織碎片從盆腔內清洗干凈為止。腹腔內置引流管一根，以觀察有無內出血，引流管根據引流量情況于術后24～72小時拔除；生命體征的觀察，腸道功能恢復的觀察，感染征象的觀察；6小時后恢復飲食，除非有腸道損傷作修補術者需禁食；保留導尿管24小時，如有泌尿系統的損傷則需留置導尿管7～10天；可能根據手術的大小、時間的長短、術中的情況，有選擇的預防性應用抗生素1～3天。

2結果

所有患者手術效果滿意，3個月內無復發。腹腔鏡手術后恢復快，粘連少，住院時間短，腹部瘢痕極小，已有趨勢替代經腹手術。

3討論

子宮內膜異位癥的手術可經腹腔鏡或剖腹手術完成。近年來，由于腹腔鏡設備的不斷更新，臨床經驗的不斷積累，使大部分手術均能經腹腔鏡完成，同時腹腔鏡手術后恢復快，粘連少，住院時間短，腹部瘢痕極小，已有趨勢替代經腹手術，但對嚴重的盆腔粘連、子宮直腸陷凹封閉的子宮內膜異位癥而需要行根治性手術的或可能損傷輸尿管、腸道或大血管者應考慮剖腹手術[1]。總而言之，每個手術醫師應權衡彼此間的關系來決定手術途徑。除了輕度子宮內膜異位癥外，在許多情況下盆腔子宮內膜異位癥常伴有不同程度的盆腔粘連，因此在異位病灶切除術時或恢復輸卵管卵巢子宮正常解剖位置時都需行粘連分解術。在不孕癥的盆腔粘連術中應提倡的是用剪刀分離粘連，其最主要的優點是創面清潔，對輸尿管、腸道、血管周圍組織的粘連分離較安全。盆腔種植病灶包括色素和非色素病灶，深部的、纖維化的和結節狀病灶。處理方法包括用剪刀和激光切除法，熱凝固破壞法（電凝或內凝）和激光汽化法。位于腹膜表面的子宮內膜異位癥中42%其深度<2 mm，可通過內凝及汽化破壞病灶；37%侵犯腹膜下3～7 mm深度，或呈結節狀向表面突出，即冰山現象，如宮骶韌帶的病灶，可通過激光汽化或機械法切除；剩余21%為5～10 mm深的病灶，如侵入直腸陰道隔內的病灶，則需要用機械方法切除。也有作者報道用內凝法凝固深部的內膜異位病灶其不徹底性達50%，激光汽化治療不徹底性達21%，因此必須認識到激光和內凝對破壞深部異位病灶仍有一定局限性。

在去除腹膜異位病灶的各種方法中，剪刀切除的優點是可獲得組織作病理檢查、創面清潔、愈合快，但其缺點是易出血。激光用于內膜異位癥病灶汽化的優點為：對異位灶的破壞精確，出血少，對鄰近正常組織損傷少，而且組織反應及術后粘連也少[2]。內凝也是一種較常用的破壞內異灶的方法，出血也較少，同時可鑒別可疑病灶，即內凝術的熱-色試驗。在月經周期的增生期，盆腔內膜異位癥色澤變化有時難以與其他周圍腹膜鑒別，熱-色試驗對可疑的內異病灶的診斷有相當的幫助。對子宮骶骨韌帶處種植病灶采用能源破壞前必須辨認輸尿管的走向，必要時剪開韌帶旁腹膜，推開輸尿管，再用激光或內凝破壞病灶，以免術中損傷輸尿管。內凝必須至一定深度，為達到這一目的可以用點狀內凝器向病灶處作加壓凝固，或用活檢鉗去除病灶后再凝固。對膀胱表面的內異灶可用內凝固術，而對腸管的內異灶不宜采取內凝固術，因組織學檢查證實，腸管內異灶可能延伸到肌層深處，任何能源均可引起腸管損傷。靠近子宮血管及主韌帶靜脈叢的內異灶最好用內凝法，而不要用剪刀剪，以免引起出血。腹膜異位病灶切除后留下的腹膜或漿膜的缺損并不需縫合口，因為腹膜的缺損可通過上皮化而愈合，縫合反而會引起缺血，從而使大網膜、腸曲和鄰近器官粘連與手術部位發生粘連。

參考文獻

[1]樂杰.婦產科學.北京：人民衛生出版社，2001：390-420.

[2]黃建昭.臨床婦科腹腔鏡診療學[M].廣東：廣東科技出版社，2002：73.