松質骨螺釘內固定治療骶髂關節骨折脫位

【中圖分類號】R683.4【文獻標識碼】B【文章編號】1672-8602（2013）12-0058-01

隨著交通事故及高處墜落傷的增加，骨盆骨折逐漸增加，其中骶髂關節骨折脫位日見增多。以往多傾向于保守治療，容易導致下肢不等長，疼痛變形等并發癥，目前多趨向手術治療。我院科2001年5月～2013年1月應用松質骨螺釘固定骶髂關節骨折脫位，取得滿意療效，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料： 本組17例，其中男12例，女5例；年齡25～60歲，平均38.5歲。伴有其他部位骨折者13例，伴有內臟損傷8例，單純骶髂關節骨折脫位1例。受傷原因：高空墜落傷10例，車禍傷7例。手術時間為傷后3～10 d。按Tile分類：B型11例，其中B1型4例，B2型3例，B3型4例，；C型6例，其中C1型4例，C2型2例。

1.2手術方法： 硬膜外麻醉或腰麻，切開及復位：俯臥位，在骶髂關節下縱行切開，顯露骨折脫位斷端，以坐骨大切跡為解剖標志，衡量骨折脫位復位及對位情況，術中可觸及髂骨內表面，避免損傷骨盆內組織。先用克氏針沿髂骨翼后側、骶髂關節間隙、骶骨耳狀面及骶骨翼，經骶骨上切跡與S1裂孔之間，將克氏針置于S1椎體上部。術中應用C型臂，指導克氏針方向避免髂血管及馬尾神經骶神經等損傷。位置良好后，應用松質骨螺釘固定，釘尾可應用鋼絲形成一體張力帶，增加固定強度。

1.3術后處理： 常規應用抗生素預防感染。患肢皮牽引輔助固定三周，患者可做臀部伸展活動，避免褥瘡。可活動踝關節及足趾，增加小腿活動，避免下肢靜脈血栓行成。三周后可行髖膝關節活動。定期攝X線片復查，通常在X線片顯示骨折開始愈合后（12～14周）即囑患者逐步負重練習。

2結果

本組患者術后切口愈合良好，無褥瘡及下肢靜脈血栓形成。本組患者經1～3 y（平均1.4y）隨訪，下肢等長，除一例骶神經損傷，后三個月后逐漸恢復，無不良反應。

3討論

3.1手術適應癥的選擇：骨盆骨折由于病死率高，并發癥多見，所以其治療一直是醫學界的一個難題。大多數骨盆骨折可保守治療如牽引加骨盆兜治療，但涉及骨盆環的穩定，在有條件的情況下手術治療是首選。早期因多合并內臟損傷及多發骨折，不能急診手術。可在術前進行牽引加骨盆兜治療以較少出血及移位。骨盆骨折切開復位內固定的指征[1]：①垂直不穩定型骨盆骨折為絕對適應證；②合并髖臼骨折；③外固定后殘存移位；④單純骶髂后韌帶損傷；⑤閉合復位失敗；⑥無會陰污染的開放性后部損傷。Tile分型[2]Tile基于骨盆垂直面的穩定性、后方結構的完整性以及外力作用方向，依據病情嚴重程度將骨盆骨折分為A、B、C三型。每型又分為3個亞型，每個亞型又可以進一步分型。Tile分型對臨床醫師確定治療方案及手術方式有決定性指導意義。A型穩定的骨盆環損傷，骨折輕度移位。A1：骨盆邊緣骨折，不累及骨盆環，撕脫傷；A2：骨盆環有骨折或有輕度移位；A3：不累及骨盆環，骶骨或尾骨骨折無移位。B型旋轉不穩、垂直穩定的骨盆環損傷，損傷的骨盆后側張力帶和骨盆底仍保持完整無損傷，髖骨可發生旋轉不穩定。B1：外旋損傷翻書樣損傷；B2：骨盆側方擠壓損傷或髖骨內旋損傷，內旋不穩定，側方擠壓傷，關書樣損傷；B3：雙側B型損傷。C型旋轉和垂直不穩定的骨盆環損傷，后側骶髂部穩定結構完全損傷，骶棘和骶結節韌帶完全撕裂，前側產生恥骨聯合或一側恥骨上下支骨折或雙側恥骨上下支骨折，骨盆產生旋轉和垂直方向不穩定，一側骨盆可向上移位。C1：單側傷；C2：骨盆雙側不穩定，多為側方擠壓性損傷，受力側髂骨后部骨折及恥骨支骨折，骶髂關節脫位，一側旋轉不穩，一側旋轉和垂直不穩；C3：雙側傷，臨床上骨盆環破裂合并髖臼骨折也稱為C3型骨折。C型存在垂直不穩定，且保守治療效果差。

3.2松質骨螺釘固定的優點 骶髂關節骨折脫位內固定可采用前路鋼板螺釘固定，骶骨棒固定，松質骨螺釘內固定等。因松質骨螺釘固定技術操作簡便，適應癥廣，可提供較強內固定，所以廣泛應用。尤其C型臂的幫助下治療骨折脫位的準確度高，創傷小，術后恢復快。潘志軍等[3]對22例骨盆標本進行研究認為：髂后下棘和坐骨大切跡恒定存在，變異小，為可靠的骨性標志。螺釘進針點位于髂后下棘前方25 mm，坐骨大切跡上方40 mm；螺釘長75mm；骶髂螺釘的進針方向為垂直于髂骨翼后外側面，然后向后側傾斜5°～10°，向尾端傾斜5°～10°為安全進針方向。負重時骨盆后環的垂直剪切力可被進入骶骨的松質骨螺釘所對抗，極大增加例骨盆的穩定性。由于骨盆骨折復雜，針對骶髂關節骨折脫位手術一定要從臨床出發，以較少生命危險、增加患者功能出發，適時選擇手術時機及方法。

參考文獻

[1]Tile M.Pelvic ring fractures should they bu fixed .J Bone Joint Sung（Br），2005，70（5）：1-12.

[2]Tile M.Francture of the pelvis andacetabulum[J].Baltimore：Williams and W ilins，1995：66-101.

[3]潘志軍，洪華興，黃宗堅，等.骶髂關節螺釘固定的釘道參數應用解剖學研究[J].中國臨床解剖學研究，2004：22（2）：125-128.