上瞼提肌腱縮短和前徙術治療上瞼下垂臨床體會

摘要：目的：探討上瞼提肌腱縮短和前徙術治療上瞼下垂臨床治療。方法：探討36例上瞼下垂患者采取上瞼提肌腱縮短和前徙術治療。結果：上瞼下垂患者36例36眼，35例矯正效果良好，1例矯正不足。結論：上瞼提肌功能尚部分存在者行上瞼提肌腱縮短和前徙術治療，手術手效果滿意。

關鍵詞：上瞼提肌腱縮短和前徙術；上瞼下垂；手術治療【中圖分類號】R779.6【文獻標識碼】B【文章編號】1672-8602（2013）12-0055-01

上瞼下垂是因上瞼提肌肌發育不良或進行性萎縮；或肌腱過長、附著不勻，甚至斷裂；或第三對腦神經支配異常或受損；或頸交感干受損所致。在臨床上，不是根據患側瞼裂的寬度來決定手術方案，而是通過檢查患側上瞼提肌的運動幅度和了解上瞼提肌的功能情況來決定手術方法[1]。選取臨床2012年3月～2013年9月收治的上瞼下垂患者36例臨床手術治療方法進行分析如下。

1臨床資料

1.1一般資料：本組收治的36例上瞼下垂患者，其中男26例，女10例，均為單眼，年齡6～26歲，平均18歲。術前檢查：上瞼肌肌力3～5.8cm，其中重度5例，中度18例，輕度13例。先天性27例，外傷9例。

1.2方法：局部麻醉，翻轉上瞼以2%利多卡因于上穹窿部結膜下注入0.5ml行局部浸潤麻醉。沿瞼板上緣上2mm切開結膜用鈍剪于結膜和Mtiller肌間潛行分離，直到上穹窿的頂端。沿瞼緣眼輪匝肌下及眶頂提上瞼肌方向注入2ml局麻藥，皮膚沿重瞼線切開深達肌層。按重瞼線切開皮膚，分離眼輪匝肌和眶隔膜，直至瞼板上緣和附著在上緣的提肌睫膜。再沿瞼板上緣和腱膜向上分離約2cm，以充分暴露上瞼提肌及其腱膜。因腱膜手術不需包括米勒肌，故可將其與米勒肌游離。然后在瞼板上緣以上的提肌腱膜上做兩個垂直切口。將下垂肌鉗放在兩個垂直切口之間提肌腱膜的表面和下面，再將提肌腱膜與結合膜向上分離約1.5cm，然后用肌鉗在靠近瞼板上緣處將腱膜夾住。將鉗住的腱膜剪斷，使之與瞼板分離。做褥式縫線3根，縫線經肌腱膜或肌肉部分穿出向下牽引，以將其固定在瞼板中或靠近瞼緣部，按縮短4～6mm腱膜上提1mm瞼緣計算，適當切除上瞼提肌及腱膜。先天性上瞼下垂時上瞼提肌肌力4mm，手術需縮短提肌量20～24mm；上瞼提肌肌力5～7mm，手術需縮短提肌量14～18mm；上瞼提肌肌力8mm以上時，手術需縮短提肌量10～12mm。對側為單瞼則皮膚直接縫合，如為重瞼則皮膚作瞼板固定縫合。下瞼緣皮膚作1～2個暫時牽引縫線，固定于眉毛上方，將下瞼提起以保護角膜及支撐上瞼。術后結膜囊內涂抗生素眼膏，繃帶輕加壓包扎，術后2d換藥，3～5d拆除下瞼牽引線，5～6d拆除結膜及皮膚縫線。

2結果

上瞼下垂患者36例36眼，35例矯正效果良好，1例矯正不足。

3討論

上瞼下垂可引起瞼裂變窄，上瞼部分或完全不能上舉，雙眼或單眼發病。雙眼患病者需抬頭仰視，發生在嬰幼兒者如遮蓋瞳孔不僅有礙患兒容貌，更可造成患兒弱視。先天性上瞼下垂以雙側多見，可有遺傳性，可為顯性遺性和隱性遺傳。先天性上瞼下垂常合并內眥贅皮、斜視、小瞼裂及眼球震顫等其他先天異常；主要因動眼神經核發育不全或提上瞼肌發育不全所致。前者伴有其他眼外肌麻痹或小瞼裂和內眥熬皮等，后者常為單純性上瞼下垂。動眼神經麻痹可伴有其支配的眼外肌麻痹而出現復視；頸交感神經節受損者可出現同側瞳孔縮小，表現為瞳孔開大肌麻痹、眼球內陷，表現為平滑肌麻痹、顏面無汗、皮膚潮紅、溫度升高稱為Homer綜合征[2]。后天性上瞼下垂是指眼瞼病變或神經系病變所致的上瞼抬舉功能障礙。眼瞼病變直接破壞提上瞼肌或 Miller肌以及眼瞼肌，嚴重沙眼、炎癥水腫、外傷、眼瞼腫瘤、淀粉樣變、組織增生等所致者稱機械性上瞼下垂。有輕、中、重度之分。于上眶緣壓眉除去額肌力量，正常的上瞼緣位于角膜上緣和瞳孔上緣中間。若上瞼緣位于瞳孔上緣為輕度下垂（下垂l～2mm）。已達瞳孔上緣和瞳孔的中點之間為中度下垂（下垂量3mm）。遮擋瞳孔l/2以上為重度下垂（4mm或4mm以上）。

先天性雙側上瞼下垂的患者，由于視物障礙，依靠頭部后仰，常出現皺額、蹙眉等不良姿勢和習慣，故原則上應及早進行手術矯正。但如年齡過小，眼瞼及其周圍組織發育不全，組織脆弱，病兒不合作，眼輪匝肌收縮力量過強，則手術不易成功，故一般認為5歲以后進行手術較為適宜。如同時有內眥贅皮和外眥畸形，可先行內外眥矯正手術，3～6個月后再施行上瞼下垂矯正術。外傷性上瞼下垂者，最少需在創傷愈合1年后，局部瘢痕軟化，部分功能恢復時才可考慮手術。

提上瞼肌縮短術操作，手術切口以設計的重瞼寬度而定，一般為6～8 mm。沿設計切口線切開皮膚及眼輪匝肌后，找到上瞼提肌腱，橫斷，根據每下垂1 mm縮短4～5mm肌腱長度分離肌腱后，與瞼板上緣固定數針。剪除多余肌腱。間斷縫合皮膚切口。術后24 h換藥，更換外敷料；用抗生素眼膏或眼藥水滴眼，術后6～7 d拆線。提上瞼肌縮短術并發癥及其處理方法，誤傷淚腺及上斜肌主要是由于剪斷提上瞼肌內外側角及節制韌帶時太靠近內外側眶緣引起。剪開時，應離眶內壁8mm，眶外壁5mm[3]。瞼停滯及閉合不全主要出現在重度上瞼下垂，肌力較差者。有時是由于提上瞼肌分離不完全，或提上瞼肌過度縮短引起，早期發生多屬自然現象，一般于術后數月內逐漸改善或消失，若誤縫到眶膈，上斜肌腱節制韌帶這種情況，將不會自行改善，手術時應盡量避免。矯正不足手術臺上已發現矯正不足應立即拆除縫線，重新縫合。術后明顯的矯正不足應在10d內重新切開矯正。瞼緣畸形多由縫線分布不均，進瞼板深淺不一或距瞼緣過近引起三角畸形、內翻、外翻等。術時發現立即矯正，術后發現打開原切口調整縫線或分離過矯的肌肉部分，縫線崩脫表現在術后數天內，眼瞼突然由正常位置變為明顯下垂，應重新縫合。

參考文獻

[1]喻長泰，涂惠芳.臨床眼整形與重建手術學.武漢：湖北科學技術出版社2007：78-79.

[2]黃小榮. 兒童重度先天性上瞼下垂兩種術式探討[J]. 現代醫藥衛生， 2008，24（3）：334336.

[3]張悅，王建軍，劉娟. 環扎帶額肌懸吊術治療先天性上瞼下垂6例[J]. Med J of Communications， 2007，21（1）：87.