促排卵方案治療多囊卵巢綜合征不孕癥的臨床觀察

摘要： 目的：促排卵方案用于多囊卵巢綜合征（PCOS）不孕患者的促性腺激素治療。方法：2010年1月～2012年12月PCOS不孕癥婦女90例促排卵治療臨床治療資料進(jìn)行分析。結(jié)果：90例患者，優(yōu)勢(shì)卵泡發(fā)育率95.5%，排卵率90.6%，5個(gè)周期因無(wú)優(yōu)勢(shì)卵泡發(fā)育而放棄。妊娠68例，10例流產(chǎn)，5例早產(chǎn)，53例足月分娩。結(jié)論：促排卵方法治療PCOS不孕癥臨床效果有價(jià)格低廉、口服應(yīng)用方便、副作用少、所需監(jiān)測(cè)少、使用安全等特點(diǎn)。

關(guān)鍵詞： 多囊卵巢綜合征；不孕癥；促排卵；妊娠【中圖分類號(hào)】R711.6【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1672-8602（2013）12-0043-01

多囊卵巢綜合征（PCOS）是育齡婦女最常見(jiàn)的內(nèi)分泌紊亂性疾病之一，相應(yīng)的促排卵治療也是解決PCOS不孕患者的最常用手段，目的是促進(jìn)排卵，恢復(fù)正常的月經(jīng)和生育功能。首選氯米芬（CC） 雌激素的拮抗作用對(duì)受孕率有一定的影響，但由于方法簡(jiǎn)單，費(fèi)用低廉，患者方便，且效果良好，約75%～80%PCOS患者氯米芬治療后發(fā)生排卵。Gn促排卵列為PCOS患者二線治療方案，主要作為CC抵抗或治療失敗后的選擇。一般用在月經(jīng)周期已基本得到控制后，目的為恢復(fù)排卵功能。2010年1月～2012年12月PCOS不孕癥婦女90例促排卵治療臨床治療方法進(jìn)行分析。

1臨床資料

1.1一般資料：本組收治的90例不孕癥患者，年齡26～36歲，平均年齡32歲。不孕年限2～8年，平均4年，其中原發(fā)不孕60例，繼發(fā)不孕30例。陰道發(fā)育均正常，月經(jīng)稀發(fā)及閉經(jīng)65例，肥胖30例，多毛38例。

1.2方法

1.2.1氯米芬 50～150mg/d，共5d，月經(jīng)第5天開(kāi)始服用。開(kāi)始1～2周期用小劑量50mg/d，無(wú)排卵再加量。停藥后20d尚無(wú)排卵征象，可用孕激素或用雌孕激素撤退出血，以免功血復(fù)發(fā)。若停藥后10d左右見(jiàn)卵泡成熟，可加用HCG激發(fā)排卵。服藥后用B型超聲監(jiān)測(cè)排卵。

1.2.2促性腺激素（Gn） 一般在月經(jīng)周期（人工周期）第5天給予1～3支rFSH（75U/支）肌內(nèi)注射，5天后開(kāi)始B超監(jiān)測(cè)卵泡生長(zhǎng)的速度，以決定繼續(xù)使用hCG的用量和時(shí)間，當(dāng)最大卵泡的直徑達(dá)17～18mm時(shí)，肌內(nèi)注射hCG 5000～10 000U，34～36小時(shí)后行助孕術(shù)。或根據(jù)月經(jīng)周期第3天生殖激素測(cè)定的指標(biāo)確定hMG的給藥方法。如治療前E2≤367pmol/ml，hMG劑量應(yīng)為150U/d；如E2≥367pmol/ml，hMG劑量應(yīng)為75～150U/次，每隔一天一次，連用10～14天，同時(shí)行B超監(jiān)測(cè)。如單純用于促排卵，應(yīng)減少用量，從月經(jīng)第5天起，每天肌內(nèi)注射rFSH 75U，5天后開(kāi)始監(jiān)測(cè)卵泡大小，以決定肌內(nèi)注射hCG的用量和時(shí)間。

2結(jié)果

90例患者，優(yōu)勢(shì)卵泡發(fā)育率95.5%，排卵率90.6%，5個(gè)周期因無(wú)優(yōu)勢(shì)卵泡發(fā)育而放棄。妊娠68例，10例流產(chǎn)，5例早產(chǎn)，53例足月分娩。

3討論

PCOS對(duì)于受孕的不利影響不是導(dǎo)致絕對(duì)的不孕，而是受孕概率低下，應(yīng)當(dāng)幫助病人樹立信心。在治療前，需要常規(guī)地進(jìn)行精液分析，輸卵管檢查、生殖免疫學(xué)檢查。對(duì)于肥胖的婦女（BMI>30kg/m2）降低體重有利于改善內(nèi)分泌狀態(tài)、受孕和正常妊娠。藥物促排卵首選氯米芬（CC），在PCOS治療中，氯米芬作用于下丘腦，抑制雌激素對(duì)于下丘腦的負(fù)反饋?zhàn)饔茫瑥亩钄喑掷m(xù)的單一雌激素對(duì)于下丘腦產(chǎn)生的不正常反饋，阻斷PCOS高雄激素血癥產(chǎn)生的內(nèi)分泌惡性循環(huán)，使FSH增高，卵泡生長(zhǎng)。在氯米芬促排卵中，其雌激素的拮抗作用對(duì)受孕率有一定的影響，但由于方法簡(jiǎn)單，費(fèi)用低廉，患者方便，且效果良好，仍為廣大醫(yī)師和患者接受。可以在應(yīng)用氯米芬后注意補(bǔ)充雌激素，如補(bǔ)佳樂(lè) lmg/d，共用5d。外源性的促性腺激素（GnH），如人絕經(jīng)期促性腺激素（hMG）、人絨毛膜促性腺激素（hCG）、純化的FSH和基因重組的人FSH（r-hFSH）、重組的人LH（r-hLH）。PCOS的卵巢對(duì) GnH的反應(yīng)性較為特殊，或是敏感，或是不敏感，安全范圍較小，用藥應(yīng)當(dāng)特別謹(jǐn)慎，避免卵巢過(guò)度刺激綜合征（OHSS）的發(fā)生。如果卵巢對(duì)藥物反應(yīng)不良，可加用生長(zhǎng)激素，一般2～4U/d，可以使卵泡生長(zhǎng)速度加快，雌激素水平增高，子宮內(nèi)膜改善，促排卵時(shí)間縮短。

CC結(jié)構(gòu)上與雌激素類似，可與雌激素競(jìng)爭(zhēng)細(xì)胞核內(nèi)的雌激素受體，但結(jié)合時(shí)間長(zhǎng)，從而干擾受體的循環(huán)，從而耗竭受體。在下丘腦，雌激素受體的消耗抑制了循環(huán)中雌激素的作用，使循環(huán)中的雌激素水平降低，從而解除雌激素負(fù)反饋，下丘腦因此反射性地釋放GnRH，刺激垂體釋放Gn（即FSH和LH），作用于卵巢使卵泡發(fā)育。對(duì)于有排卵的婦女，CC增加了GnRH的脈沖頻率，但對(duì)于PCOS無(wú)排卵婦女（脈沖頻率已經(jīng)異常升高）則增加的是脈沖的振幅而不是頻率。CC治療期間血清FSH和LH水平均升高，在完成經(jīng)典的5天治療周期后迅速下降。在成功的治療周期，一個(gè)或多個(gè)卵泡發(fā)育成熟，相應(yīng)的血清雌激素水平逐漸升高引起正反饋，促進(jìn)中樞釋放大量GnRH，最終激發(fā)LH峰并排卵。CC發(fā)揮作用有賴于下丘腦-垂體-卵巢軸（H-P-O）正負(fù)反饋機(jī)制的完整性，一般對(duì)黃體酮撤退試驗(yàn)陽(yáng)性的患者誘發(fā)排卵有效，PCOS正是其適宜對(duì)象之一。

PCOS無(wú)排卵的患者在應(yīng)用Gn前首先需要明確她們誘導(dǎo)排卵的目的是恢復(fù)生育并獲得單胎分娩。 Gn應(yīng)用的目的是使FSH略超過(guò)閾值水平，啟動(dòng)卵泡的生長(zhǎng)，維持卵泡的發(fā)育，從而獲得有限的發(fā)育卵泡。由于PCOS患者FSH閾值非常窄，容易導(dǎo)致過(guò)多的卵泡發(fā)育，從而發(fā)生OHSS，因此，用藥需要在經(jīng)過(guò)培訓(xùn)、經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床醫(yī)生指導(dǎo)下應(yīng)用，并要有嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)手段。在PCOS應(yīng)用GnH促排卵多卵泡生長(zhǎng)的情況下，較其他患者更容易出現(xiàn)卵泡成熟前的LH峰，應(yīng)當(dāng)特別注意檢測(cè)尿中的LH。為了避免這種情況的發(fā)生，可以使用降調(diào)長(zhǎng)方案遞增給藥促超排卵，以避免 OHSS發(fā)生。PCOS患者用GnH促排卵受孕率、多胎率、OHSS等高于氯米芬促排卵。選擇治療方案時(shí)，應(yīng)當(dāng)充分考慮受孕機(jī)會(huì)、年齡、卵泡監(jiān)測(cè)條件和經(jīng)驗(yàn)、是否同時(shí)實(shí)施輔助生殖技術(shù)、患者的經(jīng)濟(jì)狀況等多方面的因素。如多次的誘發(fā)排卵治療未能受孕和同時(shí)伴有其他的實(shí)施人工輔助生殖技術(shù)的指征，如輸卵管因素、免疫因素、男方因素等，可實(shí)施人類輔助生殖技術(shù)。促排卵在不孕癥的治療中占有重要地位。

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