56例克羅恩病患者手術治療體會

摘要： 目的：探討手術治療克羅恩病的方法及療效。方法：回顧性分析2010年3月～2013年3月收治的56例手術治療的克羅恩病患者的資料。結果：全組均經外科治療處理，術后緩解40例，有效10例，復發6例，預后良好。結論：克羅恩病患者出現并發癥時才進行手術干預，手術方式以局部切除為原則，并盡可能控制手術的規模和范圍，可改善患者的生活質量。

關鍵詞：克羅恩??；手術治療【中圖分類號】R656【文獻標識碼】B【文章編號】1672-8602（2013）12-0040-01

克羅恩病（CD）是病因不明的慢性肉芽腫性炎癥，臨床表現則因病變的范圍、程度及發病緩急而有所不同。手術治療僅應用于處理并發癥，如機械性腸梗阻、嚴重消化道出血、彌漫性腹膜炎、持久不愈的內外瘺。手術方式以局部切除為原則。不作廣泛小腸切除，以免發生短腸綜合征；也不做短路手術，以免發生盲袢綜合征[1]。選取2010年3月～2013年3月收治的56例手術治療的克羅恩病患者臨床資料進行分析如下。

1臨床資料

1.1一般資料： 本組收治的56例克羅恩病患者，男30例，女26例；年齡13～72歲，平均年齡37歲，腹痛為最常見癥狀50例，腹瀉40例，腹塊18例，血便14例，有肛周病變6例。小腸單獨受累30例，結腸單獨受累6例，小腸、大腸同時受累4例；食道、小腸、大腸同時受累2例，以回腸末端及結腸受累最多見。在全消化道造影、鋇劑灌腸或小腸氣鋇雙重造影檢查中，表現有線性潰瘍、不規則的線形潰瘍交錯以及由黏膜下層水腫增厚隆起的'鵝卵石\"影像及水腫痙攣和纖維狹窄形成的線條狀的影像：Kantor線狀征。

1.2方法：由于CD病變在肉眼觀察正常腸管的黏膜下層、肌層可能仍有病變，傳統認為切除端應離肉眼觀察到的病變邊緣10cm。但研究顯示2cm的近側切緣其術后復發率與12cm者無明顯差異，目前大多主張距病變腸段2～4cm的切除范圍即可，這樣可進一步減少短腸綜合征發生的機會。病變累及結、直腸的病例，尚可選擇節段性結腸切除、全結腸切除或結直腸切除，并視病變情況決定是否行一期吻合恢復腸道連續性或是僅作結腸造口、回腸造口術。大多數腸腔吻合通常采用的是端端吻合，除非出現血運或吻合后腸管張力等問題時行端側吻合。端端吻合的標準是吻合口夠寬，避免腸腔狹窄，且需要血運好，腸管蠕動功能好。\"狹窄腸段成形術\"是在當病變腸管出現多發的、短的狹窄，且病變廣泛或以前曾行手術切除現又需保留腸道功能而施行的術式。特別是隨著\"腸段保留\"觀念的提出，狹窄成形術吸引了不少外科醫師。腹腔膿腫或炎癥性包塊在CD比較常見，常提示病情復雜和嚴重，一旦發生則需急診手術切除腸管或造口。膿腫穿破大多形成腸外瘺或內瘺。CD膿腫與非CD膿腫處理上不同，CD膿腫單靠引流不能完全愈合。對于膿腔，先予清創引流，爭取一期切除病變腸管。若術中判斷腹腔污染嚴重，腸切除后可不予一期吻合，作近段回腸造口。病變累及整個結腸或結腸的2個區域時（如左半結腸加右半結腸），就要考慮行全結腸切除術。如果直腸僅有輕中度病變，肛門括約肌功能良好，即便存在肛瘺等肛門病變，也應盡量保留直腸，以便在病情好轉后評估是否有恢復腸道連續性的可能。

2結果

全組均經外科治療處理，術后緩解40例，有效10例，復發6例，預后良好。

3討論

內科治療無效或有并發癥的病例應考慮手術治療，但克羅恩病手術后復發率高，故手術的適應證主要針對其并發癥，包括：完全性纖維狹窄所致機械性腸梗阻、合并膿腫形成或內科治療無效的瘺管、膿腫形成。急診手術指征為：暴發性或重度性結腸炎、急性穿孔、大量的危及生命的出血。

絕大多數（85%） CD患者最終需要外科手術。適時而恰當的手術可使大約72%的患者癥狀消失，生活質量提高。但外科手術不是根治性措施，約有50%的患者術后復發需要再次甚至多次手術[2]。因此，對手術的指征、方式、時機及術前術后處理均需認真考慮。由于手術不能治愈疾病，手術的目的僅僅是控制并發癥及緩解內科治療無效的癥狀，因此手術的主要指征為穿孔、出血、梗阻、瘺管、膿腫形成和中毒性巨結腸等并發癥，以及頑固性病例內科治療無效者。臨床上，除致命的急性并發癥以外，是否手術常應根據疾病嚴重程度及患者全身狀況進行判斷[3]。對腸梗阻要區分炎癥活動引起的功能性痙攣與纖維狹窄引起的機械梗阻，前者經禁食、積極內科治療多可緩解而不需手術；對沒有合并膿腫形成的瘺管積極內科保守治療亦可使其閉合，合并膿腫形成或內科治療失敗的瘺管才是手術指征。手術方式主要是病變腸段切除、狹窄塑形和膿腫引流。

克羅恩病術后復發率相當高，但目前缺乏有效的預防方法。預測術后復發的危險因素包括：吸煙、結腸型克羅恩病、病變范圍廣泛（>100 cm）、因內科治療無效而接受手術治療的活動性病例、因穿孔或瘺而接受手術者、再次接受手術治療者等[4]。對于術后易復發的高危病例的處理：術前已服用免疫抑制劑者術后繼續治療；術前未用免疫抑制劑者術后應予免疫抑制劑治療；甲硝唑對預防術后復發可能有效，可以在后與免疫抑制劑合用一段時間。建議術后3個月復查內鏡，吻合口的病變程度對術后復發可預測術后復發。如有活動性癥狀應予糖皮質激素及免疫抑制劑治療；對無癥狀者予免疫抑制劑維持治療；對無病變或輕度病變者可予美沙拉嗪治療。

參考文獻

[1] 張以洋，智發朝，徐迪暉，等.克羅恩病58例臨床特點分析.中國現代醫學雜志，2005，15（10）：3130～3132.

[2]朱維銘.復雜克羅恩病的綜合治療[J].中國實用外科雜志，2007，27（3）：203-205.

[3]黎介壽. 克羅恩病外科治療的特點.中國實用外科雜志，2007，27（3）：181-18.

[4]任建安，黎介壽. 克羅恩病合并腸瘺的診治與預防.中國實用外科雜志，2007，27（3）：201-202.