抗血小板治療腦梗死的臨床治療體會

摘要：目的：探討腦硬死患者抗血小板治療方法療效及不良反應(yīng)。方法：對臨床60例腦硬死患者抗血小板治療的臨床資料進行分析。結(jié)果：60例，治愈49例，好轉(zhuǎn)6例，治愈率達90%；抗血小板治療可降低死亡率14%，降低復(fù)發(fā)率1.6%。結(jié)論：發(fā)病后48小時以內(nèi)患者，使用阿司匹林、雙嘧達莫、噻氯匹啶等藥物治療，可降低死亡率和復(fù)發(fā)率。

關(guān)鍵詞：腦硬死；抗血小板治療；抗血小板聚集藥物【中圖分類號】R743【文獻標(biāo)識碼】B【文章編號】1672-8602（2013）12-0028-01

阿司匹林等抗血小板藥物在缺血性腦卒中病后48小時內(nèi)服用，可起到較小但較明確的作用。抗血小板聚集藥物主要有阿司匹林、腺苷受體拮抗劑、磷酸二酯酶抑制劑和膜蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑等。可以減少早期再缺血的危險，而無早期出血并發(fā)癥的危險，并可改善長期預(yù)后，復(fù)發(fā)率、死亡率和致殘率均略有下降。選取臨床2012年3月～2013年6月收治的腦梗死患者60例抗血小板治療臨床分析如下。

1臨床資料

1.1一般資料： 本組收治的神經(jīng)內(nèi)科住院發(fā)病均在70 h以內(nèi)的腦梗死患者60例，均符合腦血管病學(xué)術(shù)會的《各類腦血管疾病診斷要點》標(biāo)準(zhǔn)[1]，經(jīng)過頭顱CT 或MRI 證實為急性腦梗死。其中男性35例，女性25例，年齡46～86歲，平均年齡60歲。

1.2方法： 一旦腦梗死診斷明確，若不能進行rt-PA或肝素治療，應(yīng)盡快給予（缺血性腦卒中發(fā)生48小時內(nèi)）阿司匹林治療。推薦劑量為50～325mg，常用75mg/d，（或）雙嘧達膜50 mg/200 m4g，bid口服，不宜服阿司匹林時，可口服氯吡格雷75 mg/d。可以減少早期再缺血的危險，而無早期出血并發(fā)癥的危險，并可改善長期預(yù)后，復(fù)發(fā)率、死亡率和致殘率均略有下降。

2結(jié)果

60例，治愈49例，好轉(zhuǎn)6例，治愈率達90%；抗血小板治療能降低早期復(fù)發(fā)的風(fēng)險和改善長期的預(yù)后，但沒有早期出血并發(fā)癥的大風(fēng)險。可降低死亡率14%，降低復(fù)發(fā)率1.6%。

3討論

血小板活化和聚集的復(fù)雜模式提示許多潛在靶位可用于抗血小板治療。目前抗血小板藥主要包括環(huán)氧化酶（COX）抑制劑（阿司匹林）、ADP受體拮抗劑（噻氯匹定和氯吡格雷等）、磷酸二酯酶抑制劑（雙嘧達莫和西洛他唑）、糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑（阿昔單抗等）。阿司匹林通過多種途徑或機制發(fā)揮抗血小板作用，但主要通過使環(huán)氧化酶（COX）多肽鏈第529位絲氨酸殘基乙酰化，導(dǎo)致COX失活，阻斷花生四烯酸（AA）級聯(lián)反應(yīng)來發(fā)揮作用。阿司匹林服用后30～40分鐘即可出現(xiàn)血漿峰值，服藥1小時出現(xiàn)抑制血小板聚集作用，腸溶片血漿峰仇于服藥后3～4小時出現(xiàn)，若為達到速效而用腸溶片時，應(yīng)嚼碎服用，其量效沒有依賴關(guān)系，30mg的阿司匹林即可抑制血小板聚集，2～3倍劑量可以充分抑制血小板聚集，作為預(yù)防用藥目前主張劑量以75～150mg/d為宜，更高的劑量也不能出現(xiàn)更強的抑制作用。阿司匹林可引起胃出血，腸溶片是否可減少胃出血的發(fā)生，尚無充分的依據(jù)。主要不良反應(yīng)與其胃腸毒性及劑量有關(guān)，因此，為減低出血危險應(yīng)使用低而有效的劑量。抗血小板治療最重要的不良反應(yīng)是出血，包括顱內(nèi)和顱外出血，特別是致死性或致殘性顱內(nèi)出血[2]。納入195項關(guān)于某種抗血小板藥（多數(shù)為阿司匹林）與不用抗血小板藥相比較的隨機對照試驗的抗栓試驗者協(xié)作組系統(tǒng)評價顯示，抗血小板治療使顱內(nèi)出血的相對危險度增加1/5，但既往有缺血性卒中或TIA者接受約2.5年治療后，顱內(nèi)出血的絕對危險度的增加小于1/1000。ADP受體拮抗劑抑制由ADP受體介導(dǎo)的纖維蛋白原與血小板GPⅡb/Ⅲa受體的結(jié)合，因此，其抑制血小板聚集的作用較阿司匹林強。常用的藥物為噻氯匹定、氯吡格雷、普拉格雷。噻氯匹定和氯吡格雷在體外無生物活性，對血小板沒有作用，在體內(nèi)通過肝臟代謝生成有活性的代謝產(chǎn)物而發(fā)揮抗血小板聚集作用。這兩種藥物通過拮抗血小板膜上的ADP受體，抑制由ADP介導(dǎo)的纖維蛋白原和GPⅡb/Ⅲa受體結(jié)合而發(fā)揮作用。兩藥起效均較緩慢，在開始治療后4～5天抑制作用達到最大。氯吡格雷抑制ADP介導(dǎo)的血小板聚集作用是噻氯匹定的6倍。二者能夠輕度延長出血時間[3]。氯吡格雷和噻氯匹定對血小板ADP受體的作用是不可逆的，因而會影響到血小板的整個生命周期。當(dāng)新生成的血小板進入循環(huán)后，抑制作用逐漸減弱。停藥3～4天后發(fā)生出血的危險性降低。噻氯匹定因其主要不良反應(yīng)可有高膽固醇血癥、粒細(xì)胞減少、再生障礙性貧血和血栓性血小板減少性紫癜，已逐漸被氯吡格雷所取代。氯吡格雷的不良反應(yīng)很少，偶可出現(xiàn)皮疹、嚴(yán)重腹瀉、中性粒細(xì)胞減少和血小板減少。

急性缺血性卒中和TIA發(fā)生后應(yīng)盡早使用阿司匹林治療，缺血性卒中的一級預(yù)防也推薦使用阿司匹林，而在缺血性卒中和TIA的二級預(yù)防中，阿司匹林、氯吡格雷和阿司匹林+緩釋型雙嘧達莫均是一線的抗血小板藥物。氯吡格雷和阿司匹林+緩釋型雙嘧達莫的效果優(yōu)于阿司匹林，但價格較高。尚缺少氯吡格雷和阿司匹林+緩釋型雙嘧達莫在腦梗死急性期應(yīng)用的研究資料。未來的抗血小板治療可能是在不同階段聯(lián)合應(yīng)用抑制血小板活化、黏附和聚集的藥物。正在進行的臨床試驗包括氯吡格雷在缺血性卒中急性期應(yīng)用效果的評價、評價急性缺血性卒中靜脈使用GPⅡb/Ⅲa受體拈抗劑阿昔單抗的效益與安全性、阿司匹林與氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用或阿司匹林與雙嘧達莫聯(lián)合應(yīng)用在缺血性卒中的急性期和長期二級預(yù)防中的效益與安全性[4]。這些研究將為腦梗死后抗血小板治療提供更多的指導(dǎo)。

參考文獻

[1]王維治主編.神經(jīng)病學(xué)[M].第4版.北京：人民衛(wèi)生出版社， 2001.131.

[2]中華神經(jīng)科學(xué)會，中華神經(jīng)外科學(xué)會.各類腦血管疾病診斷要點[J].中華神經(jīng)科雜志，1996，29：379.

[3]賀競敏，寧景春.奧扎格雷與阿斯匹林聯(lián)合治療進展型腦梗死48例療效觀察[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生雜志，2006，22：635.

[4]胡永紅，涂勝豪，楊芙蓉.等.奧扎格雷鈉對腦梗死血液流變學(xué)的影響[J].中國康復(fù)雜志，2002，17：211.