負強化激勵法促進3—6歲患兒在肌內注射中的配合

摘要：目的：探討負強化激勵法在門診患兒肌內注射中所產生的作用。方法：選取對照組和試驗組 ，兩組患兒均有過肌肉注射史，試驗組應用負強化激勵法 ，將兩組患兒在肌內注射中的配合程度進行比較。結果：試驗組患兒在肌內注射中的配合程度明顯高于對照組（P<0.01）。結論：應用負強化激勵法可促進門診患兒肌內注射中的配合，利于患兒的身心健康和護理工作的順利進行。

關鍵詞：負強化；激勵法；肌內注射；患兒 【中圖分類號】R472【文獻標識碼】A【文章編號】1672-8602（2013）12-0020-01

負強化激勵理論是指通過人們不希望的結果的結束，而使行為得以強化[1]。肌內注射是臨床常用的治療手段，是一項有創性護理操作。由于大部分患兒均有過\"打針\"時的疼痛經歷，或看見醫生護士，潛意識就感到害怕，表現為哭鬧、掙扎、逃離、拒絕治療等心理應激反應。若此時進行強制治療，兒童亂動極易造成醫源性損傷，對患兒心理造成傷害。為了增進患兒在肌內注射中的配合，我科于2012年2～11月，針對家屬陪伴患兒的心理特點，在肌內注射中運用負強化激勵法，取得較好的效果。

1對象與方法

1.1對象：選自我科2012年2-11月，3-6歲患兒均有家屬陪伴，臀部肌內注射，注射藥物為：頭孢唑啉鈉、溶媒量2.5ml，其中2～6月為對照組，7～11月為試驗組，各110人，記錄每個患兒發病后首次肌內注射的情況。兩組患兒在年齡、性別、疾病類型、臀部硬結情況、家長與醫務人員合作程度等無明顯差別。根據兒童就診時的行為表現和詢問家長及與患兒交談所獲信息，開始不愿意接受治療，哭鬧、掙扎、甚至逃跑，需采取強制措施。

1.2方法：對照組：按常規護理操作程序進行肌內注射，操作前向患兒講解操作目的，安慰鼓勵患兒取得配合，操作中及操作后給予適當的言語鼓勵，如說：\"你表現得非常好！\"、\"勇敢一點！\"等。試驗組：除按常規方法外，再運用負強化激勵方法。具體方法是：①首先評估父母對患兒疼痛反應的認識和態度，然后根據具體情況加以指導解釋，取得患兒家長的同意，告知與醫務人員的合作方法。②注射前：有家屬強行放在注射室， 同時示意家屬先出室外待片刻，告訴患兒\"我給你今天必須打針！\"\"你看看xx小朋友是不是正在打針呀？最好讓一個家屬進來陪伴，但絕對不能超過二人，③注射中，雙側臀部一起充分暴露，肯定的告訴他\"就給你打著一針，\"\"不聽話還得給你打一針！\"；家屬此時可以勸說表揚，并拍打按揉對側臀部，\"別來回動！\"④注射后，對每一患兒要及時安撫及表揚肯定，并當眾夸獎配合好的患兒。⑤出了注射室門，要家屬對患兒此次表現給予肯定表揚和鼓勵。

1.3判定標準

1.3.1滿意度：每個患兒家屬對護士的滿意程度。

1.3.2肌注時間： 從護士配好藥到給患兒肌注完藥液拔針為止。

1. 3.3配合程度評價 ① 配合：注射能順利進行；勉強配合：患兒哭鬧，固定體位后需再給負強化可進行注射；不配合：患兒哭鬧不配合，固定體位后再給負強化無效，需強制執行注射。②將每次注射時患兒的配合情況進行評價并記錄。

2結果

試驗組使用負強化激勵法，患兒家長對護理工作的滿意度高于對照組，肌注采用時間也較對照組短（見表1）， 同時肌注后硬結發生率也明顯比對照組減少，P<0.05；試驗組與對照組配合程度有顯著差異（見表2）。

3討論

3.1負強化激勵法理論基礎：呂靜主編的《兒童行為矯正》一書對負強化及如何運用負強化進行兒童行為矯正有系統的論述，該書認為，\"負強化是指在一辨別性刺激或情境下，行為者發出一種行為，結果可引起厭惡刺激（或稱負強化物）的移去或取消，則以后在同樣情境下，該行為的出現率會提高\"，\"和正強化在行為真正開始增加以前，需要有正強化物與良好行為的多次配對出現一樣，負強化過程中，也需要多次使用厭惡刺激，待良好行為出現后，再予撤除\"[2]。因此對于負強化而言，厭惡刺激（或者懲罰）總是先于強化而存在的。

3.2兒童就診時抗拒治療的結果：常因為患病帶來的痛苦，引起行為上的反常和不配合[3]。由于患兒的哭鬧、掙扎，使注射時針頭來回移動，注射深度不夠，藥物注入脂肪層而未到達肌層，脂肪層內血管分布少，藥物在此停留時間長，結晶析出刺激組織引起組織增生，包繞結晶體形成硬結；同時造成操作人員注射時迅速推藥，致使組織間隙承受不了較大的壓力引起撕裂性損傷，造成硬結；由于患兒的躁動不安，操作人員擔心損傷到神經，往往好在同一部位反復、多次注射，針頭的刺激，使肌纖維逐漸萎縮、變性；患兒恐懼、精神緊張造成肌肉緊繃，藥物不易吸收，形成硬結。

3.3治療中應注意的細節：遵循公平公正的原則，對研究對象中任何一個患兒的方法語氣都一致；平時與小兒接觸時，態度要和善而誠懇；注射前讓其觀看合作型患兒進行治療；準許小兒選擇注射部位，可抱他喜愛的玩具或哭。注射時，采取無痛注射原則，充分稀釋好藥液以保證藥物注入肌層，注射點要盡量分散，推藥時要緩慢，并且用力均勻。囑咐家長注射30分鐘后給予局部按摩，以加速藥物的吸收，防止硬結的發生。

3.4應用激勵法在患兒肌內注射中的意義：

3.4.1促進了患兒在肌內注射中的配合 ：Rankin[4]認為醫患關系好壞是影響患者情緒反應的關鍵，醫生與患者的交談是解除患兒恐懼心理的一種簡單而有效的方法。3-6歲兒童，已能進行正常語言交流，有一定的理解力，易受他人行為及言語暗示，具有很大的可塑性。充分暴露雙側臀部給與心理暗示，家屬拍打對側臀部能緩解肌肉緊張，更利于注射時準確的定位、合適深度，使推藥速度均勻。避免強制治療后對患兒的心理損害，有資料表明，成人牙科畏懼癥患者大多數起源于兒童時期[5]。在肌內注射中應用負強化激勵法，是整個激勵式心理護理中的重要一環，對實現治療的總體目標同樣具有重要意義。

3.4.2具有長期效應： 通過對應用負強化激勵法患兒的連續性后5次的觀察，負強化激勵法的影響依然存在，到第3次打針時進注射室門基本就不哭了，家長和幾位大夫都說哭鬧聲較試驗前明顯減少。患兒對其它侵入性操作的配合程度也有提高，對治療護理采取積極態度。可見負強化激勵法會對患兒日后的治療和護理產生長遠影響。因此，我們認為負強化激勵法的心理護理有助于兒科患兒對醫療工作的配合，有利于其的臨床恢復，值得推廣。

參考文獻

[1]邢以群.管理學[M].杭州：浙江大學出版社，2005：344.

[2]呂靜.兒童行為矯正[M].杭州：浙江教育出版社，1992.

[3]何德蘭，李秀道.醫護心理學[M].天津：天津科學技術出版社，1993.236.

[4]Rankin J A.Paient's preferences for dental's behaviors[J].J Am DentAssoc，1985.110（3）：323-325.

[5]王聲濤，黎潔慧.525名大學生牙科畏懼癥的初步探討[J].中華預防醫學雜志，1991，25（3）：1（）