災后心理急救策略與實施特點的探討

摘要：災難事件的發生使人處于緊急應激狀態之中，可能表現出情緒、認知、行為活動等一系列改變；心理應激反應是一種正常的適應性反應，并非疾病或病理過程；災難事件所帶來的應激反應會損傷短期和長期的功能性適應能力。急性應激期主要使用心理急救的干預方式，與后期處理PTSD的方式有著本質的區別；心理急救的首要目標是：讓個體感受到穩定、安全的環境及關系，促進適應行為的開始；心理急救的關鍵是重建安全感和穩定感。同時，在災后危機干預中，心理救援人員需要重視自我保護和反思，區分英雄情懷與英雄行為。

關鍵詞：災難；應激；危機干預；心理急救；安全感；穩定感；英雄情懷

Abstract：A calamity can cause people in the stressful situation，Serial changes may happen in individual's emotional， behavioral or cognitive. Psychological stress reaction is not a disease or a pathological process， but a normal adaptive reaction. The stress reaction to calamity can damage the adaptive function. Therefore， as the intervention in early period， psychological first aid is different from the intervention to PTSD in lately period. The first project of psychological first aid is making individual to feel stability and safety in environment and relation， and contributing individual to start adaptive behavior. Also， we have to rethink our motivation and protect ourselves as a helper in crisis intervention， divide the Heroize complex and Heroic behavior.

Key words：alamity；stress；crisis intervention；Psychological first aid；safety； stability；Heroize complex； Heroic； 【中圖分類號】R395.5【文獻標識碼】A【文章編號】1672-8602（2013）12-0007-02

現代社會環境，地震、水災、車禍、空難、疾病等突其來的災難越來越多的發生，事件發生時處于緊急狀態中的人會表現出情緒、認知、行為活動等一系列改變。災難性事件的突發性、震撼性，可引起明顯的心理痛苦，導致適應性功能障礙甚至發展出急性應激障礙、創傷后應激障礙等精神心理疾病[1]。2008年我國四川省汶川地區發生了8級特大地震，國家迅速組織了多方面的救援工作。其中，\"心理救援\"的積極介入，頗為引人關注，它表明了我們已經認識到災難事件后進行心理危機干預的必要性。但是，災難中的心理工作者能做什么？在心理救援的早期如何介入，怎么做？汶川地震中的心理救援實戰，給了我們很多啟示，也引發進一步的思考。可惜的是，很多心理工作者缺少心理急救的理論儲備和培訓經驗，倉促上陣，使用治療PTSD的各種方法來處理急性期的應激反應，不能收到預期效果，有時候反倒帶來一些不良的反應 。所以有必要界定心理急救與后續干預、處理PTSD等措施的各自內涵，區分心理急救和創傷后應急障礙干預措施的不同，明確心理急救的目標和干預策略。

1災后心理應激反應是一種正常的適應性反應

突發災難性應激事件幾乎能使每個人產生彌漫的痛苦。在突發事件面前，個體如果沒有類似的事件經驗，也沒有充分的應對準備，再加上外界信息的不明確性，大多數人最初的反應，會表現出震驚、詫異、憤怒、無助和慌亂等情感和行為特點。一部分人可能表現出各種輕重不一的精神和軀體癥狀，表現出為憤怒、敵意、恐懼、焦慮、沮喪、憂郁等情緒反應；心慌、氣喘、肌肉抽搐、疲乏、頭暈、頭痛、失眠等生理反應；感知覺異常、記憶力下降、注意力不集中、思考與理解困難、對工作和生活失去興趣等認知障礙；嚴重者出現下意識動作、坐立不安、舉止僵硬、拒食或暴飲暴食、酗酒、攻擊、強迫等行為異常，甚至出現精神崩潰、自傷或自殺等。通常，這些急性期的應激反應不應看作精神疾病，而只是對非常事件的正常反應，大多數人會隨著時間的流逝而癥狀減輕，應激反應不會帶來生活上永久或極端的影響，只有少數會出現持久的心理問題，發展出創傷后應激障礙（PTSD）等疾病[2]。雖然如此，災難事件所帶來的應激反應會損傷短期和長期的功能性適應能力，需要加以干預，在急性期，就需要心理急救的介入。

2心理急救與干預PTSD的方法不同

心理急救是一種在災害和恐怖主義事件發生后需要馬上起用的救災措施。是由經驗引導的幫助小孩、青年、成人和家庭克服災難和恐怖主義引起的心理恐慌的標準手段。換句話來說，心理急救是設計用來減輕災難事件所帶來的痛苦而增強短期和長期功能性適應能力的方法[3]。心理急救的理論不認為災難事件的生還者有嚴重的心智健康發育和恢復的障礙。相反，它是基于對災難幸存者的早期心理反應建立起來的理論。這些早期心理可以發生在物理、心理、行為和精神層面上，它會導致功能性適應的障礙。有了心理急救人員的同情和關愛，這些早期心理反應可以有效地控制。心理急救可以在不同場合下運用，這些場合包括：公共避難所、特殊避難所、市外醫院和醫療站、急性醫療設施（例如急診室）、為緊急回應隊和其他援助人員開設的休息中心、緊急指揮中心、災后電話站、災后食物站、災害援助中心、家庭接待和幫助中心、家里、商行和其它社區機構。創傷后應激障礙（PTSD）是對異乎尋常的威脅性或災難性應激事件或情境的延遲的和/或延長的反應[4]。典型的PTSD主要有三大癥狀群：闖入性回憶；警覺性增高；持續的回避。這些癥狀在創傷性事件后出現，至少持續1個月方可做出診斷。目前證實有效的治療PTSD的常用方法是暴露療法，放松訓練和眼動脫敏再處理技術（EMDR）。關于危機干預，現有的專業訓練只提供了PTSD的知識，技能尚且不足，更沒有心理急救的內容。關于急性期心理救助與PTSD發病關系的研究顯示：急性期是否干預，不影響PTSD的發生率[5]。說明他們可能不是一個性質的問題。PTSD的發生跟個性素質、身體的生物因素有關。因此，應借鑒戰傷救護的策略：區分現場急救和后續治療的分級救助原則[6]。心理急救的處理方式與PTSD的處理方式有著本質的區別：心理急救（Psychological First Aid）（2w-4w）在早期讓人們感受到穩定安全的環境及關系，更有助于其在創傷后的恢復。創傷后期（1m）針對PTSD的治療中做的較多的是對創傷的情感呈現。將治療PTSD的方法應用于急性心理反應期是不可取的。

Tramatic exposure一詞通常譯作創傷暴露，指在治療環境中，幫助當事人直面所害怕的記憶和情境，使應激事件對其造成的情感創傷在治療中得以呈現。有很多研究證實暴露療法對PTSD的有效性[2]。但在心理急救中，暴露療法是不適用的。因為在準備不充分時就開始創傷的暴露，只會帶來再創傷，而非整合[2]。即使在PTSD的治療中，創傷體驗也是逐漸呈現的過程，而非被迫暴露的過程。眼動脫敏（EMDR）等新的治療PTSD的方法，在心理急救中也不適用。EMDR治療必須建立在可靠的治療關系之上，災后的早期心理急救階段，無法短期建立穩固的治療關系，很難取得當事人的配合，EMDR治療可能流于形式，無法取得應有效果。米歇爾的匯報法（Psychological debriefing，PD）通過各種方法驗證，在災難干預中的效果并沒有得到確認[7]。現在認為心理應急法（Psychological first aid，PFA）更為有效。也就是說，以往注重情緒宣泄的匯報法，反而延遲了恢復，而心理應急法則更加重視和家人和同道的支持。米歇爾開創的緊急事件壓力匯報法（critical incident stress debriefing，CISD），適于幫助救災人員，如果用到自然災害和事件的被害者身上，是不合適的。[8]

3心理急救工作如何開展

3.1心理急救的目標：危機干預的一個早期推斷是：干預的目的是讓那些受到影響的人恢復到危機發生前的水平。在像汶川地震這樣的情境下，這顯然是不恰當而且天真的。當代的災難心理干預經實證檢驗提出：災后所實施的心理急救，應制定現實可達到的目標[3]。心理急救的目標歸納起來有：重建關系和支持系統；提供信息和實踐幫助；重建安全感和穩定感；幫助人們應對喪失。

3.2急性期受災人員的需求：心理援救需結合受災者的需要進行，做到恰當的評估，發現異常的心理反應者，做好標記。一般來說，災后急性期受災者的心理需求主要有：獲得穩定感（Stability）：物質保障，生活環境，人際關系，社會支持，獲得安全感（safety）：不可知的危險因素的信息，親密的人際支持和保護，對情緒的安撫。應對喪失（lost）：生命，軀體的部分，親人，物質財產，歸屬和認同（族群或者團體），價值觀的懷疑。

3.3心理急救的接觸策略：實施心理急救時，需要注意：不要假設每個經歷災難的人都會受到精神創傷；不要進行病理判斷。幸存者在經歷了災難之后，很多激烈的反應都是可以理解可以預料的，不要將他們的反應歸為\"癥狀\"，或者用\"診斷\"，\"病情\"，\"病態\"，或\"障礙\"之類的語言來描述。心理救助的目標是減輕情感傷痛，提供幫助，促進適應行為的開始，而不是詢問悲慘經歷的細節與其中的損傷[3]。實施救助時：首先，禮貌地觀察，不能唐突直入，不要讓當事人覺得受到冒犯或侵犯，詢問簡單的體面的問題；很多時候，建立接觸的最好方法是提供實際幫助，如食物、水和毯子等。做好兩手準備，一是生還者可能會拒絕接觸你或者會過多地接觸你。說話時鎮定自若，帶著耐心、負責和靈敏的態度，語速放慢，用簡單易懂的詞匯，和生活化的語言來交流；如幸存者愿意交談，則耐心聆聽他/她想說的內容，思考自己能如何提供幫助。認可幸存者求生過程中做得對的安全措施；針對幸存者最迫切的需求和目標提供直接的信息，如需要可重復講解說明。注意進行聯絡和轉接。在一段穩定的心理幫助工作換崗時，做好交接，并向受助者介紹下一班人員，必要時可以當面交接。

3.4心理急救工作中的關鍵內容：心理急救中，識別幸存者直接的需求和憂慮，收集信息。向說出直接需求和憂慮的幸存者提供實際幫助。幫助幸存者與家庭成員、朋友、熟人等主要社會關系以及援助人員、社區援助設施等援助資源建立起暫時以及持續的聯系。提供關于壓力反應以及減輕壓力信息，提高幸存者的適應功能。這些均是核心的措施。而提高幸存者的安全感，必要時使其獲得一種穩定感，尤為重要，是心理急救工作的關鍵。安全感（safety）：確保第一時間的人身安全，可能的話提供相對舒適的人身環境。提供有關應對災難的活動與服務的信息。鼓勵社會參與，需要特別注意救助這些對象：與家人/照料者分離開的兒童，家人、摯友下落不明或已去世的幸存者，收到噩耗、認領遺體的幸存者。謹慎談論有關哀傷和精神的話題，避免更多的創傷體驗和導致創傷的提示。穩定（Stability）：安撫和引導情緒崩潰或失控的幸存者。建立穩定的援助關系，以理解的心態接觸重點人群，給予傾聽和理解，并做適度回應，不要將自身的想法強加給對方；減少其對當前和今后的不確定感，使之情緒穩定。運用語言及行為上的支持，幫助重點人群適當釋放情緒，恢復心理平靜；對于重點人群提出的問題給予關注、解釋及確認，減輕疑惑。提供災難后常見心理問題的識別與應對知識，幫助重點人群積極應對，恢復正常生活。

3.5心理急救中部分應激反應強烈人員的處理：災難發生后，絕大多數幸存者會經歷正常的應激反應；但少數人可能需要緊急的危機干預來處理極度恐慌和極度悲傷。極度恐慌的表現有：肢體顫抖、易激惹、言語雜亂無章、行為古怪；極度悲傷的表現有：嚎啕大哭、暴怒、呆坐。此時危機干預者需要與被干預者建立治療性的關系，治療是給其提供一個容器（continer），使他/她能夠把支離破碎的感受及回憶進行整理融合，使其自然完整并得以呈現。如果可能，可進行一些放松訓練等易操作的簡單治療。包括：呼吸放松、肌肉放松、想象放松。分離反應明顯者不適合學習放松技術。（分離反應表現為：對過去的記憶、對身份的覺察、即刻的感覺乃至身體運動控制之間的正常的整合出現部分或完全喪失）。個別精神行為癥狀明顯且持續不能緩解的人員可能需要進一步深度干預，如個別的心理治療和用藥等。

4救援人員的自我保護和反思

救援人員雖未直接經歷地震災難，但是在救援中，目睹了大量房屋跨塌，人體血肉模糊、肢體殘缺不全的凄涼景象，諦聽了許多悲慘悲哀的逃難故事；理想化的參與救援活動的原初動機，高強度持續救援工作帶來的疲倦與壓力；在對受災者提供心理支持的同時，可能承擔了\"替代性心理創傷者\"的角色。提示我們應該重視救援人員的自我保護。救援人員在團隊中工作是其心理健康的保護性因素，在團隊中與其他同事一起討論救災工作，相互分擔壓力，是重要的支持。注意健康和營養；進行壓力管理，鍛煉，養成好的睡眠習慣；從事自己喜歡或能讓自己開心起來的活動，避免體力、精力消耗過度。如果極端的壓力持續超過兩到三周，可能需要調整自己的救援工作，包括嘗試不做團隊中的負責人或\"專家\"。救災工作中的經歷可能對救援人員的世界觀帶來巨大沖擊，如果能花時間自我反省，增加有精神或哲學意義的體驗，為可能的世界觀的改變做好準備，會減少懷疑、無意義感、悲觀厭世等情緒。可以的話，堅持記日記，預期將要經歷的想法，記錄自己的夢，這些對于自己內心體驗的記錄，可能成為以后應對類似問題的資源。救援人員應盡量避免：過度飲酒、服藥；持續不斷的繁忙；消極的評估自己救災工作的貢獻；回避與他人談論救災工作；在一個月內做出任何大的生活改變。最后，救援人員在參與救援活動之初，應對自己的動機有所反思：幫助別人是我們自己的需要，還是別人的需要。每個人作為主體，我們的行為本身有自己的動機，要區別英雄的情懷和英雄行為。情結驅使人去做與帶著平和的心態去做是完全不同的。

5心理干預是整個救災體系的一部分

巨災過后，政府的緊急預案，軍隊的緊急救援，災民的臨時安置，食物和水的及時供應，急救醫療，公共衛生的減災防疫工作等都是非常重要的。如何給心理干預和心理工作者自身恰當的定位？心理干預是整個救災體系的一個重要的組成部分，是在整體框架下的一部分工作，而且要和其他部分相協調，才能給人們最大化的幫助。災后的危機干預，用治療PTSD的各種方法來實施并不合適，與其讓受害者傾訴創傷體驗，不如確立安全感和重建日常生活，更具有危機干預的效果。心理急救是基于實踐經驗引導的幫助人們克服災難和恐怖主義引起的心理恐慌的標準手段。心理急救是災害反應的組織性行為的一部分。它由心理健康專業人員和災害救援的工作人員提供給受災害影響的小孩、家庭和成人。

參考文獻

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