投錯險種獲賠之爭

案情簡介

去年5月，某律師事務所向保險公司投保了律師責任險，保單擴展條款雇主責任險，該險種所附條款第一條規定：“凡被保險人所雇傭的員工，在本保險有效期內，在受雇過程中，從事本保險單所載明的被保險人的業務有關工作時，遭受意外而致受傷、死亡或患與業務有關的職業疾病，所致傷殘或死亡，被保險人根據雇傭合同，須付醫藥費、傷亡賠償費，工傷休假期間的工資、應支出的訴訟費用，本公司負責賠償條款”。

同年6月初，該律所委派律師楊某公務出差期間，因工作勞累，出現肺部感染癥狀，6月4日凌晨意外死亡。律所遂根據雇主責任險向保險公司申請理賠，保險公司以楊某因疾病死亡，不屬于保險責任為由，拒絕理賠。

爭議焦點：

雙方的爭議焦點，在于對保險合同責任條款“在受雇過程中，從事本保險單所載明的被保險人的業務有關工作時，遭受意外而致受傷、死亡或患與業務有關的職業性疾病，所致傷殘或死亡”的理解。律師事務所認為，根據《工傷保險條例》第十五條規定的“職工有下列情形之一的，視同工傷：（一）在工作時間和工作崗位，突發疾病死亡或者在48小時之內經搶救無效死亡。”楊律師6月2日身感不適，并首次就診， 6月4日凌晨突然死亡，未超過48小時，應視為工傷。或者說，屬于“從事與業務有關的工作導致的死亡”，符合保險條款的保險責任。

保險公司則認為，保險合同責任免除條款第三條規定：“被雇人員由于疾病、傳染病、分娩流產以及因這些疾病而施行內外科治療手術所致的傷殘或死亡不在保險賠償范圍之內。”對此條款，律師事務所認為不發生效力，理由是在保險合同簽訂的整個過程中，保險公司就免責條款內容沒有向投保人予以明確說明，所以根據保險法規定，免責條款不發生法律效力。

鑒于此，律所向當地法院起訴了保險公司，要求判令保險公司予以依法賠償。如何看待本案的紛爭呢？

律師分析：

首先，看本案中假定保險公司沒有對免責條款盡明確說明義務，免責條款是否不發生法律效力。根據最高人民法院的批復：“明確說明”是指保險人對于免責條款除了在保險單上提示投保人注意外，還應當對有關免責條款的概念、內容及其法律后果等，以書面或者口頭形式向投保人作出解釋，以使投保人明了該條款的真實含義和法律后果。也就是說，明確說明的目的是讓投保人理解條款的含義。

但是投保人認知水平各有差異，判定明確說明義務的標準也應該根據投保人的認知水平有所調整。如果投保人對保險知識并不了解且文化水平較低，保險公司說明義務顯然要高。但本案的投保人律師事務所作為專業人士，本身具有較高的保險知識和理解能力，很難推說沒有理解該免責條款的含義。

其次，本案中保險合同保險責任條款與責任免除條款都有包含了對因疾病導致的死亡不屬于承包范圍的說明。所謂保險責任條款是具體約定保險人所承擔的風險范圍，即承保范圍。保險合同免責條款是指被保險人發損失時，免除保險人承擔賠償或者給付保險金責任的條款。因為有的危險本來就不屬于保險責任條款界定的承保范圍，但容易與保險責任混淆，為避免歧義，才在責任免除部分再次予以明確排除。

如本案合同條款第一條即明確約定：凡被保險人所雇傭的員工，在本保險有效期內，在受雇過程中，從事本保險單所載明的被保險人的業務有關工作時，遭受意外而致受傷、死亡或患與業務有關的職業性疾病，所致傷殘或死亡，被保險人根據雇傭合同，須付醫藥費、傷亡賠償費，工傷休假期間的工資、應支出的訴訟費用，本公司負責賠償。

該責任條款已經明確表示不承保職業病以外的疾病導致的損失，疾病本也不屬于意外事故。而免責條款“被保險人的員工雇員由于職業性疾病以外的疾病、傳染病、分娩、流產以及因上述原因而施行接受醫療、診療內外科治療手術所致的傷殘或死亡”是保險公司防止投保人誤認為疾病屬于承保范圍，又特別強調了哪些項目不負賠償責任。所以即使免責條款無效，根據保險責任條款，保險公司也不用承擔賠償責任。

最后，律師事務所不能依據《工傷保險條例》的保險范圍向保險公司索賠雇主責任險。雖然雇主責任險作為工傷保險的補充，在承保范圍、條款設計上與工傷保險啊有很多相似之處，但相對于工傷保險本身是帶有公益性質的強制保險，雇主責任險的實質是根據合同雙方約定的商業保險。工傷保險條款設計本身傾向于給予勞動者利益最大限度的保護，所以把一些嚴格意義上雇主并沒有責任的傷殘和死亡以強制法的規定 “視同”成工傷。

換句話說，在工作時間和工作崗位，突發疾病死亡或者在48小時之內經搶救無效死亡的，雇主其實是沒有責任的。所以在雇主責任險的條款中，根據《侵權責任法》的法理，并沒有把這些情況列入雇主責任險的承包范圍，僅針對雇主應負的責任承包。

點評：

法院在審理本案后，認為保險公司在保險合同的締約過程中存在明顯的過錯，應當對其過失行為承擔相應的法律后果。本案保險合同成立并且具有法律約束力，原告的車輛損失由保險人予以賠償。最后法院依法判決保險公司承擔賠償的責任，判決被告保險公司向原告賠償保險金。