中國“醫改”現狀、問題與啟示

趙碧濤

【摘 要】本文把中國的醫改歷程分為醫療衛生公益性低水平發展、醫療衛生公益性衰減、醫療衛生事業公益性回歸三個階段。試圖從經濟法學角度回顧建國以來醫療改革的三個階段，并在此基礎之上分析中國醫改的決策、路徑進而提出中國醫改的問題所在與所得經驗，為下階段深化“醫改”提供思路。

【關鍵詞】醫改；公益性；新農合

一、中國醫改的歷程

（一）1949-1978年：政府主導的公益性低水平發展

1950年8月第一次全國衛生工作會議召開，確定了面向工農兵、預防為主、團結中西醫的衛生工作方針，中國內地逐步建立起由公費醫療、勞保醫療、合作醫療組成的政府主導的低水平福利性醫療保障制度。到1955-1965是公費醫療、勞保醫療制度調整與農村合作醫療創立的階段，公費醫療、勞保醫療制度建立之初運行平穩，但1955年后，國家工作人員由供給制改為工資制，企業就業人數也不斷增加，公費醫療和勞保醫療的支出急劇攀升，國家不得不陸續出臺政策對建立不久的醫療保障制度進行修補。在1966年到1979年這一階段，城市醫療保障制度基本上沒有大的改動，只是在控制醫療費用的使用上，采取了一些限制性的管理手段，如對轉診手續的規定、對報銷藥品的限制等，雖然也起到了一定作用，但并未完全遏制醫療經費的浪費使用。

（二） 1978-2003年：醫療衛生公益性衰減

1970年代的平均主義分配方式帶來了醫療衛生領域供給不足與過度浪費并存的局面，因此，激發活力、提高效率就成了改革開放之初醫療衛生決策的核心目標。1979年按照當時的衛生部部長錢信忠的指示要按客觀經濟規律辦事，對于醫藥衛生機構逐步試行用管理企業的辦法來管理。要讓他們有權決定本單位的經費開支、核算，儀器購置，晉升、晉級，衛生部制定了五定一獎和對醫院定額補助、經濟核算、考核獎懲的政策。

（三）2003-至今：醫療衛生事業公益性回歸

2003年的SARS事件直接暴露出了公共衛生領域的嚴峻問題，中國衛生決策在人們對現行衛生政策的反思中進入了堅持以科學發展觀為指導，強調公益、改善民生的新階段。為促使醫療衛生事業回歸到公益性目標上來，2006年9月，國務院成立了由十一個部委組成的“醫改”協調小組著手制定新醫改政策，由國家發改委主任和衛生部部長共同出任組長。這一時期，通過探索民主決策途徑來提高決策質量是醫療衛生決策的新亮點。

二、中國醫改的現狀

（一）全民基本醫保制度框架全面建成

首先，基本醫療保障制度覆蓋全體城鄉居民。截至 2011 年底，城鄉居民參加三項基本醫保人數超過 13 億人，比改革前增加了 1.72 億人，覆蓋率達到 95%以上，超過預定目標 5 個百分點。其次，基本醫療保障水平大幅提升。城鎮居民醫保和新農合政府補助標準大幅提高，從 2008 年每人每年 80 元提高到 2011 年 200 元 （2012 年已提高到 240 元）。2009-2011 年，全國各級財政共安排城鎮居民醫保和新農合補助資金 4328 億元，其中中央財政 1732 億元。

（二）國家基本藥物制度初步建立

首先基本藥物零差率銷售實現全覆蓋。2009 年8 月，國家發布了《國家基本藥物目錄（基層醫療衛生機構配備使用部分）》，遴選確定了 307 種基本藥物。各地根據當地實際和群眾用慣，又增補了部分品種，平均增加 210 種，基本滿足了群眾的基層用藥需求。為有效遏制基層藥價虛高現象，建立了新的基本藥物采購機制，基本藥物價格比制度實施前平均降幅 30%左右。其次建立起公益性的管理體制。明確政府辦基層醫療衛生機構為公益性事業單位，基本實現每個鄉鎮有一家政府辦衛生院，主要職責是為群眾提供公共衛生和基本醫療服務，基本建設、設備購置由財政予以保障，運行經費多渠道保障。

（三）覆蓋城鄉的基層醫療衛生服務能力較大提升

改革這三年是基層醫療衛生服務體系投入最多、建設規模最大、條件改善最明顯的時期。三年來，中央投資 430 億元，支持了 2233 所縣級醫院（含縣級中醫院）、6200 多所中心鄉鎮衛生院、2.5 萬多所村衛生室的建設，投入 160 多億元用于縣鄉村三級醫療衛生機構設備購置，并且重點投向中西部地區和邊遠地區的農村。中央還投入 41.5 億元，支持了2382 所城市社區衛生服務中心建設。2011 年 7 月，國務院頒布《關于建立全科醫生制度的指導意見》，明確了全科醫生制度框架和主要任務，要求到 2012 年每個城市社區衛生服務機構和鄉鎮衛生院都有合格的全科醫生。

三、我國醫改的問題與經驗

（一）存在的問題

回首過去三年的新醫改，因為確立了將基本醫療衛生制度作為公共產品向全民提供的理念，啟動至今，參加基本醫保的人數已經超過13億，新農合制度讓大部分農村人口享受到了醫保的基本權利。新醫改被視為是歷次醫改中最為深刻的一次。而隨著改革的推進，醫改“頑疾”也開始觸碰醫改這艘大船。越行深入，越見艱難。在中國醫療領域自身，各種利益集團盤根錯節，僅公立醫院而言，其就不可避免地觸及藥品生產流通、醫療機構、醫務人員、患者等多個群體的切身利益，積重深久，是醫改屢次攻堅不下的難題。與此同時，醫療領域的問題并不單純只在醫療領域內部，無論是平衡明晰政府和市場各自應負責的界域，還是觸及財政投入管理和引入社會資本，以及調整各方利益關系，擴充基層醫療隊伍，都須依賴于相應的體制改革作為匹配。可以說，面對深匿于深水區的未來，如何讓新醫改繼續取得深刻進展，挑戰著改革者的智慧與韜略，值得深思。

（二）經驗與啟示

（1）正確的決策價值導向是成功決策的根本前提

決策的價值取向，左右著決策方案的選擇和命運。從以人為本為根本宗旨進行決策，才能從決策制度上有效地克服地方利益、部門利益、小團體利益和個人利益等局部利益和眼前利益對政府決策的干擾，防止地方利益、部門利益、小團體利益和個人利益取代大多數人的根本利益，防止違背大多數人利益決策出臺。

（2）決策民主是保證政策質量的重要條件

公共政策的制定要落實聽證、咨詢、公示、監督制度，要傾聽人民群眾的意見，要讓廣大人民群眾都能充分參與。實際上，中國許多的醫療衛生政策的制定來自于民間的智慧，來自于人民的訴求，來自于群眾的首創精神，比如新農村合作醫療就是來自于農民的創造。

（3）漸進改革是減少決策失誤的一條有效途徑

中國醫療改革的一條重要經驗就是摸著石頭過河，即在實踐過程中不斷設定、不斷修正、不斷完善醫療發展的目標或方向的過程。另外，中國的醫改廣泛了運用試點法。在城鎮職工基本醫療保險制度建立以前的10年里，1989年開始的遼寧丹東、吉林四平、湖北黃石和湖南株洲四城市的醫療保險制度改革試點，以及深圳市和海南省的社會保障綜合改革試點，這種漸進式的改革妥善處理了既得利益者的關切，有效地減輕了改革的阻力，減少了失誤，從而保證中國醫療改革的有序推進。

參考文獻：

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