關(guān)于公立醫(yī)院公益性改革問題與對策研究

呂葉 曲帥

【摘 要】強化公立醫(yī)院公益性是政府在衛(wèi)生領(lǐng)域追求的重要目標(biāo)之一，也是衛(wèi)生改革的熱點問題。從衛(wèi)生體制、醫(yī)院自身、醫(yī)生行為3方面分析公立醫(yī)院公益性淡化的原因所在， 就回歸公立醫(yī)院公益性提出了幾點建議：包括強化公益性醫(yī)療服務(wù)、實行大型醫(yī)院詢查制度、確立儀器疾病檢出率考核指標(biāo)、加強醫(yī)院社會工作部的建設(shè)、大小醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)化等， 從而消除現(xiàn)行的經(jīng)濟(jì)利益導(dǎo)向機制， 形成鼓勵醫(yī)院追求社會效益， 履行社會責(zé)任的激勵機制。

【關(guān)鍵詞】公立醫(yī)院；公益性；改革

一、公立醫(yī)院公益性改革的發(fā)展

（一）公立醫(yī)院公益性改革的發(fā)展歷程

2009年4月6日是一個標(biāo)志性的時刻，孕育近3年的新醫(yī)改轉(zhuǎn)入施行階段。“推進(jìn)公立醫(yī)院改革”是新醫(yī)改方案確定的五項重點改革內(nèi)容之一，公立醫(yī)院是我國醫(yī)療服務(wù)體系的主體，屬于醫(yī)改的“大頭”，公立醫(yī)院改革得好不好，直接關(guān)乎醫(yī)改成敗。作為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)終端的公立醫(yī)院，集各種矛盾和問題于一身，成為醫(yī)改繞不開的“堡壘”。

公立醫(yī)院改革是新醫(yī)改最終方案中的一個核心環(huán)節(jié)，公立醫(yī)院改革舉措在修改稿中作了調(diào)整，“醫(yī)藥分開”的實現(xiàn)形式有了更新表述：修改稿取消了“實行醫(yī)藥收支分開管理”的“無效”表述，而在“醫(yī)藥分開”的實現(xiàn)形式上，修改稿提出“探索公立醫(yī)院門診藥房改制為零售藥店等醫(yī)藥分開的有效途徑”。其中的“醫(yī)院門診藥房改制為零售藥店”部分，有人士表示“非常贊成”，也有人善意提醒。

公立醫(yī)院改革是現(xiàn)在流行的社會熱點話題，在黨的“十八大”即將召開之際，越來越多的人關(guān)注這些問題，作為一名勞動與社會保障專業(yè)的學(xué)生，這類問題與我們的專業(yè)息息相關(guān)，選擇該項目，可以提升我們的專業(yè)知識，同時又對社會有所了解。而對社會來說，公立醫(yī)院改革要堅持公立醫(yī)院的公益性質(zhì)，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位，有助于社會的健康和諧發(fā)展。

（二）公立醫(yī)院改革在鞍山市實施的概況

鞍山市是國家首批公立醫(yī)院改革試點城市，按照遼寧省的醫(yī)改部署，作為重頭戲的鞍山市公立醫(yī)院改革試點，目前已初步實現(xiàn)了管辦分離，由公立醫(yī)院管理局承擔(dān)對公立醫(yī)院的管理職能。在當(dāng)?shù)兀⑸絽^(qū)開展醫(yī)藥分開試點，鞍山市婦兒醫(yī)院、雙山醫(yī)院內(nèi)部運行機制改革試點初見成效。積極引進(jìn)社會資本在鞍山市建設(shè)醫(yī)院，鞍山市醫(yī)療衛(wèi)生資源布局任務(wù)基本完成，成效顯著，形成了市、區(qū)、社區(qū)三級醫(yī)療服務(wù)體系。其中以中國醫(yī)科大學(xué)附屬一院醫(yī)療集團(tuán)、市中心醫(yī)院、鞍鋼總院為市級醫(yī)療中心，承擔(dān)全市疑難病診治、教學(xué)、科研中心的任務(wù)；中國醫(yī)科大學(xué)附屬一院醫(yī)療集團(tuán)鞍山醫(yī)院、市雙山醫(yī)院等成為區(qū)域性醫(yī)療中心，三大醫(yī)療集團(tuán)三足鼎立，形成競爭態(tài)勢。

二、現(xiàn)狀原因分析

隨著人們生活水平的提高、生活節(jié)奏的加快， 人們的健康意識與醫(yī)療要求也逐漸提高。政府對醫(yī)療衛(wèi)生投入逐年增多， 但成效并不明顯， 醫(yī)患關(guān)系日趨緊張， 國民人均醫(yī)療費用居高不下， 老百姓看病難、看病貴的呼聲依然不減， 醫(yī)務(wù)人員也有所不滿。公立醫(yī)院的公益性淡化， 也是造成醫(yī)療市場混亂、老百姓看病難、看病貴的根源之一。作為新醫(yī)改方案重點舉措之一， 回歸公立醫(yī)院公益性改革迫在眉睫。

（一）政府費用投入上的缺位與制度管理上的越位是根本

造成目前醫(yī)療領(lǐng)域諸多問題的根源并非市場化改革， 而在于政府費用投入上的缺位與制度管理上的越位。我國總體醫(yī)療需求巨大， 國家財政無法完全承擔(dān)， 故政府對公立醫(yī)院采取的是政府監(jiān)管、自由發(fā)展、醫(yī)療服務(wù)市場化的政策。首先是政府投入到位。據(jù)資料顯示， 2007年， 我國所有政府辦公立綜合醫(yī)院總收入為3754億元， 其中來自政府和上級的補助收入僅為285億元， 僅占其總收入的71 6% 。排除金融市場的因素， 雖然衛(wèi)生投入總費用逐年增加， 但在市場經(jīng)濟(jì)日益成熟的背景下， 公立醫(yī)院的醫(yī)療耗材、儀器設(shè)備的采購、人員經(jīng)費的支付等很多方面又要回歸市場， 這種進(jìn)出失衡的狀態(tài)， 使公立醫(yī)院處于尷尬境地。而在醫(yī)院服務(wù)管理過程中，政府又采取診療費用限價管理、醫(yī)療糾紛舉證倒置處理， 限定了醫(yī)院的自主發(fā)展。為鼓勵藥品研發(fā)， 出現(xiàn)藥品流通監(jiān)管不嚴(yán)， 加之采購加價， 導(dǎo)致藥品銷售價過高， 超出了老百姓支付能力范圍， 而藥價虛高正是看病貴0的直接表現(xiàn)。在醫(yī)療糾紛問題處理上，實行舉證倒置，而舉證責(zé)任倒置極大程度上加重了自我保護(hù)性醫(yī)療現(xiàn)象， 醫(yī)方以自感合理合法、加大保險系數(shù)的手段來選擇、實施往往會帶來多重后果的醫(yī)學(xué)決策及行動。政府的監(jiān)管不嚴(yán)、引導(dǎo)不力， 在一定程度上僵化了醫(yī)患關(guān)系， 惡化了醫(yī)療環(huán)境。

（二）出于付出回報與自我保護(hù)， 醫(yī)生行為是表象

風(fēng)險很高、收入很低、付出很多、理解很少， 醫(yī)生也不好做。這是對當(dāng)代醫(yī)生最客觀的描述。由于風(fēng)險很高， 醫(yī)生產(chǎn)生自我保護(hù)意識； 加之收入很低，醫(yī)生追逐一定程度的經(jīng)濟(jì)利益， 所以醫(yī)生傾向于給病人多開藥、開貴藥， 讓病人多做檢查， 所以就出現(xiàn)了多檢查， 大處方選藥只選最貴的，不選最合適的，醫(yī)保患者特殊照顧、籠患者參保等不合理現(xiàn)象， 甚至還收受紅包、拿藥品回扣。這都將造成醫(yī)療資源的浪費和診療效率的低下， 而醫(yī)生的醫(yī)療決策行為僅是為了得到不成比例的收入補償，無可厚非； 但這同時也緊張了醫(yī)患關(guān)系，惡化了醫(yī)療環(huán)境， 進(jìn)而導(dǎo)致老百姓看病難、看病貴程度加深加重。研究表明，公立醫(yī)院醫(yī)生的醫(yī)療決策行為是造成看病貴、看病難的內(nèi)在機制。

三、公立醫(yī)院的公益性

公立醫(yī)院要堅持公益性， 是政府、社會對公立醫(yī)院的基本要求。作為我國醫(yī)療服務(wù)的主體， 公立醫(yī)院還肩負(fù)著社會基本醫(yī)療保障和公共衛(wèi)生服務(wù)的重?fù)?dān)， 應(yīng)該履行救死扶傷、防病治病的社會責(zé)任， 承擔(dān)公共衛(wèi)生及突發(fā)公共衛(wèi)生事件的緊急救援。對于大型公立醫(yī)院， 則要求注重疑難雜癥的診治、重大突發(fā)性公共衛(wèi)生事件的緊急救援、教學(xué)科研及對基層醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的技術(shù)指導(dǎo)和對口支援； 此外還負(fù)有加強職業(yè)道德教育、保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)流程、控制醫(yī)療費用、減免貧困弱勢群體醫(yī)療費用的責(zé)任。

四、回歸公立醫(yī)院公益性的幾點建議

（一）加強醫(yī)院公益性制度建設(shè)

醫(yī)院之公益性即老百姓之所見， 排出醫(yī)院醫(yī)療收費主體形式不可變的因素，要使醫(yī)院回歸公益性， 就要加大公益性醫(yī)療服務(wù)的實施力度。要使醫(yī)院回歸公益性， 首先要解決醫(yī)院發(fā)展問題， 讓醫(yī)院運作的工作重心放在病人身上， 為社會服務(wù)。在政府主導(dǎo)的財政投入分配上，增加對公立醫(yī)院的財政補助才是根本解決之道。

（二）實現(xiàn)大小醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)化， 強化大醫(yī)院對社區(qū)醫(yī)院的托管程度

由城區(qū)的大醫(yī)院并購鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)醫(yī)院， 由大醫(yī)院提供設(shè)備和人才， 形成服務(wù)網(wǎng)絡(luò)化和雙向轉(zhuǎn)診制， 城市大醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員可以輪流到基層醫(yī)療網(wǎng)點提供服務(wù)。對于這些大醫(yī)院的基層醫(yī)療網(wǎng)點， 政府應(yīng)該補供方，由政府購買部分服務(wù)， 以保證其公共屬性， 并通過獎勵大醫(yī)院的手段來調(diào)動大醫(yī)院參與這項改革的積極性。加強大醫(yī)院對社區(qū)醫(yī)院的托管程度， 試點實行社區(qū)醫(yī)師首診制度， 完善單項轉(zhuǎn)診制度。

五、結(jié)論

總之， 進(jìn)行公立醫(yī)院改革， 就必須以穩(wěn)定市場為導(dǎo)向， 堅持“三改聯(lián)動”的戰(zhàn)略構(gòu)想，力求降低患者就醫(yī)費用， 提高醫(yī)院的運行效率， 從而消除現(xiàn)行的經(jīng)濟(jì)利益導(dǎo)向機制， 形成鼓勵醫(yī)院追求社會效益、體現(xiàn)其公益性的激勵機制。目標(biāo)是要在老百姓看得起、看得好病的前提下使醫(yī)院穩(wěn)步發(fā)展， 實現(xiàn)安全、有效、價廉的醫(yī)療服務(wù)目標(biāo)。