醫學出版的創新與挑戰

互聯網的出現全面地改變了我們的生活，醫學出版也不例外。隨著網絡的普及，公眾對專業知識的了解更加容易，新技術新成果經常出現在網站頭條，有時醫生反而是從他的患者那里聽到最新的研究成果，這已經不足為奇。網絡傳播無疑起到了極大的推動作用，醫學專業出版的閱讀范圍已經遠遠超越其常規的實驗室和診室，而逐漸影響到公眾和政治領域。

不過，相比其他領域，網絡時代帶給醫學出版的變化相對較少，醫學雜志的出版模式還是沿襲以往的投稿、專家評閱的反復審稿和修稿過程。目前，全世界生物醫學雜志已經超過25000種，并且還在不斷增加，以心臟病方面的雜志為例，美國心臟學會在1950年建立了其旗幟性雜志Circula—tion（《循環》），此后又增加了另外5種著名雜志。近5年來，又新建了6種亞專業雜志。這些新雜志的投稿量不斷增加，相應地，其稿件接受率也是連年下降。雜志通過這種古老的體系來控制稿件質量，力保呈現給讀者的是最高水平的科學研究成果，其代價是發表過程漫長，并且僅有訂閱用戶才能閱讀全文。這也是引發在線出版的主要原因。

許多人認為為了促進科學進步，科研結果需要在更大范圍內分享。免費開放獲取（free open access，open access目前多種譯法，如開放獲取、開放存取、開放訪問，本文統一使用第一種譯法）、開放數據和開放同行專家評閱意見自1980年以來就一直是業內討論的主題，但是迄今為止，進展緩慢。互聯網和智能手機、平板電腦等移動設備的發展使得醫學信息的獲取增加了更多的途徑。一些專業雜志從90年代開始涉足在線出版，現在大多數雜志都擁有網絡版。互聯網的飛速發展加速了純紙質閱讀向純網絡閱讀的轉變。拿Circulation雜志來說，1995年開始在線訂閱，到2005年已有80%的訂戶選取在線訂閱，2013年更是增加到90%。其亞專業雜志的在線訂閱率則更高，如Circulation：Cardiovascular Interventions已經有高達99%的在線訂戶，所以從2013年2月開始，該雜志只提供在線版本。

在線雜志出版有許多優點，對出版商來說，印刷和郵寄費用節省了。對讀者來說，從投稿到出版的周期縮短了，文章一經接受就可以在線發表。在線發表同時也對論文長短（頁面）不是那么敏感。對讀者來說，信息提供得更迅速，特別是對那些使用移動通訊設備的人來說，可隨時隨地查閱。它的另一個不可取代的優勢是音頻和視頻的提供，像技術、影像的優勢尤為突出，像CT、MRI等結果的呈現，是紙質版無法比擬的。還有一點，該模式更方便讀者對信息和數據的查詢和分類整理。另外，在線雜志甚至可以根據讀者閱讀興趣定制，只呈現讀者感興趣的主題。論文的格式也有更創新的形式，例如對新發現和新方法提供簡短的報道，如果需要，其結果、原始數據等資料可以鏈接的形式提供。這不僅縮減了雜志的篇幅，并且使得在線閱讀更便利快捷。此外，在線格式使得雜志由靜態的信息提供平臺移向互動性媒體。估計大約有10%的雜志現在已經使用諸如博客，Twitter和Facebook（二者均為美國知名社交網站，Circulation二者均有），讀者可以對文章發表評論。還有一些專業網站（如介入醫學網站：VuMedi.com）可提供某些手術病例的視頻，讀者有機會提問并得到作者的反饋意見。對于在線雜志來說，未來也可以考慮將這種新形式融入出版。互動模式出版的另一個魅力就是可以為讀者提供更多的服務，如NEJM（新英格蘭醫學雜志），就有一個互動性板塊，叫做互動醫學案例（Interactive Medical Case），讀者可以根據需要定制閱讀內容，如診斷或者治療，并就某一病例與作者互動。這種基于案例的互動閱讀模式，對于讀者專業知識的學習和提高非常有價值，可能暗示了新興的雜志發展模式，如Circulation雜志計劃近期推出介入心臟病難治案例分析專題，通過臨床案例展現的方式在其Facebook上與讀者展開交互性討論。

當然，在線出版也有缺點，主要的制約來自財務方面，醫學雜志經費來源于訂閱費（單位和個人）、廣告費、付費閱讀、重印費等。訂閱費和廣告費是大頭。目前，在線醫學出版還無法彌補其在以往的印刷版廣告費用上的收入損失。植入性和彈出性廣告通常不受讀者歡迎，藥商和器械公司也不熱衷于此。不過，有的雜志在線獲取的普及反過來增加了實際的訂閱量，這也在一定程度上彌補了其在廣告收入上的損失。

其實，醫學出版的變化將遠超過在線領域。開放獲取或者無限制的在線文章免費閱讀仍然很有吸引力。首個免費數字雜志始于20世紀80年代末，至2011年已經占世界上所有發表文章的17.7%。首個醫學開放獲取雜志是Journal of Medical Internet Research，創立于1998年，其影響因子目前已達4.7。開放獲取通常有兩種方式，一是由出版商即時提供；二是像目前許多雜志那樣，延后6-12個月提供。美國的High Wire（High Wire Press是全球最大的在線學術文獻出版商，于1995年由美國斯坦福大學圖書館創立。其收錄的期刊覆蓋了生命科學、醫學、物理學和社會科學。部分雜志可免費閱讀全文）是目前最大的在線出版商，它的期刊中有65個完全免費的，285個則在一定時限后免費，1345個依然是付費閱讀。Circulation；Cardio-vascular Interventions則在其出版6個月后，全部文章免費在線閱讀。英國國立健康研究所和研究會則做出這樣的決定：凡是接受這些機構資助的研究論文必須在1年內免費上線，這無疑加速了開放獲取數據的進程。開放獲取數據的主要限制是其出版費用需要由作者支付，收費在1500-3000美元不等。在研究基金能夠完全覆蓋這一費用之前，其進程將依舊很慢，雖然目前已經有很大改觀。

其他形式的開放獲取還包括開放數據庫，允許免費獲取原始數據進行再分析和共享。雖然這在物理科學領域中很普遍，但是在醫學領域尚不普遍。也有人建議在論文出版后開放評估和專家評審意見。這種模式中，文章可以不經評閱先期發表，然后讀者和指定的評閱者發表評論，并最終將這些意見整合人論文終稿中，這種開放模式在一些雜志中已經使用了十多年了，如Atmospheric Chemistry and physics，其優點是出版更快，前期的評審時間省掉了，并且避免了編輯選擇評審者可能存在的偏見。缺點是可能會缺少高質量的評閱和不準確信息的不成熟發表所引起的誤導。鑒于醫學這一特殊的領域對研究成果應用于患者和臨床的審慎性，大多數醫學雜志不太可能接受這一方式。

在不久的將來，醫學出版可能面臨著更多的挑戰與變化。雖然開放獲取無疑會繼續增長，最大的挑戰卻是以何種方式發表新發現新成果才能使其更好地整合入臨床醫療實踐中。醫學論文的爆炸性增長增加了臨床醫生獲取其臨床工作所需的重要信息的難度，這一問題雖已浮現，但還沒有得到雜志的充分重視。有調查顯示，就美國醫生而言，每年閱讀的論文數量在過去12年間翻了一番，而花在閱讀上的時間卻下降了一半。大多數醫生每周花在學習相關活動上的時間少于3小時。通過使用檢索工具的策略性閱讀對此會有幫助，但是如何快速地找到所需的信息則是一項極其艱難的任務。

可以說，網絡技術的發展帶給醫學出版更多的是形式上的變化。出版商作為內容提供者的角色其實并沒有改變，新時代的挑戰不僅要求高質量的內容，并且對內容的提供方式亦有更高要求，以更快更符合讀者口味的途徑和形式提供所需信息才是專業雜志生存并鶴立雞群之王道。正如JAMA（美國醫學會雜志）主編Bauchner所言：“我們的目標是吸收最好的內容，創作全新的內容，然后通過創造性的方式展現內容，從而吸引用戶。”我們也期待國內的醫學雜志在專注于提供高質量內容的同時，更應思考何種信息傳遞方式才能更好地服務于醫學臨床實踐。

（作者單位系人民衛生出版社）