活體器官移植倫理怎樣審查

【√】醫學講究無害原則，所做的是對病人有幫助，但活體移植，對供者來說，沒有幫助。但為什么還要做，因為不采取這個辦法，另一病人生命不能延續。兩害相權取其輕，這是無奈之舉

2012年11月23日中午，在解放軍309醫院第二住院部肝膽外科的病房里，蘇丹和她的丈夫并排著坐在兩個病床中間的儲物臺前，喝著湯，吃著水餃。她的丈夫表現得很平靜，蘇丹邊吃邊不時對著丈夫講話，偶爾望向病房門口，看著門口因為她的“回頭望”變得激動起來的攝影記者們。

手術結束已是第23天，她已經習慣了這樣的場面。因為術后有點小感染，醫生禁止任何人探望，在場的記者們只能隔窗相望。

3個月前，蘇丹得知與自己離婚兩個月的前夫身患癌癥，毅然決定復婚為其捐肝。從那時起，為愛捐肝的蘇丹便成為媒體追逐的焦點。隨后，人們也發現，原來她這樣一份真情實現的背后，離不開一個特殊組織——人體器官移植技術臨床應用與倫理委員會（以下簡稱倫理委員會）的成全。

從被質疑、被否決，再到二輪審查，最終審查通過，用309醫院全軍器官移植研究所所長石炳毅的話說，蘇丹吃了很多苦才成功為愛人捐肝。人們不禁好奇，這真情奉獻背后有怎樣的情理法的糾葛，倫理委員會究竟承載著怎樣的角色呢？

兩輪審查為蘇丹開先例

8月31日，32歲的蘇丹為丈夫田新丙捐肝申請進入倫理審查階段。在此之前，蘇丹已經背著田新丙去醫院做了體檢，體檢報告顯示她符合捐獻條件。

出席審查會的12名專家，面對這份申請，有人猶豫了。12人無記名投票，8人支持，4人投了反對票。

這個結果出來后，主持倫理審查委員會的石炳毅就不斷被媒體追問著一個問題：在身體狀況允許的情況下，為什么不同意一個為了愛人而作出如此犧牲的申請者？

石炳毅說，這是他最難回答的問題。“我是一直支持蘇丹的。”但就連蘇丹本人，也曾對石炳毅有過誤解，認為是他這個主持大局的醫生在阻攔。

“這個女人為了她愛的人，已經受了很多的苦，而我能幫的，就是成全她。”石炳毅對《方圓》記者說，因為是無記名投票，他也不知道那次審查是誰在投反對票。

蘇丹是內蒙古人，田新丙來自河南。兩人戀愛、結婚，相伴近10載，直到今年6月，二人因為對公司規范產生分歧，大吵一架，之后離婚。婚后兩人暫時仍住在同一個屋檐下，為合開的公司繼續奮斗。

2012年8月份，39歲的田新丙被查出肝硬化中晚期，并伴有新生小肝癌，需進行肝移植。此時，他與蘇丹離婚兩個月。

蘇丹從醫生那里得知，解放軍309醫院已有多名患者在等待肝源，肝源十分緊缺。可田新丙的病情等不起，于是蘇丹決定自己為其捐肝。

根據國務院批準頒發的《人體器官移植條例》（以下簡稱《條例》）規定：活體器官的接受人限于活體器官捐獻人的配偶、直系血親或者三代以內旁系血親，或者有證據證明與活體器官捐獻人存在因幫扶等形成親情關系的人員。

蘇丹和田新丙已經離婚。蘇丹要想捐肝給田新丙，還缺少一個合法的身份。

蘇丹想到復婚。她背著田新丙做了體檢，并說服了父母支持自己的決定。“就算只有兩三成的希望，她也要陪我來闖一下。我真的很感動。”被蘇丹的父母和蘇丹勸說了兩個星期后，田新丙最終接受了蘇丹的提議。

石炳毅告訴記者，這個過程對蘇丹來說，無疑走得很艱難。有很多次，蘇丹跑到他的面前哭，試圖從醫生這里得到幫助。

據了解，在見到蘇丹和田新丙之前，倫理委員會的專家們看著資料都在琢磨，“是夫家有錢，背后存在金錢交易？還是別的原因，讓這個離婚了的女人堅持復婚捐肝？”

因為這些質疑，還考慮到供體的風險，直接導致第一次審查失敗。

審查失敗并沒有讓蘇丹放棄。她后來給醫院寫了一封感人肺腑的信，信中她表示，“因為我愛他”，所以一定要給田新丙捐肝。

這封信感動了很多人，包括石炳毅。他向總參衛生部打了報告，申請為蘇丹進行第二輪審查。第二輪審查中，15名倫理委員會成員全部參與，全票通過。

“為供受體雙方組織二輪倫理審查，這在我的執業生涯中從未聽說過，可以說開了一個先例。”石炳毅說。

“審查的過程就像預審”

像供受體的蘇丹和田新丙所經歷的一樣，活體器官移植手術前要通過兩部分的審查：身體檢查和倫理審查。

不難理解，所謂身體檢查是通過醫學檢查，確定捐獻器官的人是否適合移植手術，例如，供者有沒有重要臟器疾病、血液疾病、待移植器官是否健康等等。

但身體檢查通過還不夠。熒幕上常常出現這樣的情景：女一號雙眼失明，悲痛欲絕，對她愛得死去活來的男三號想把自己的眼角膜換給她，無奈醫生告知“根據相關法律規定，你們非親屬關系，不能進行活體移植”，男三號為了成全女主人公，開車自殺，留下捐獻角膜給她的遺愿。

這樣的劇情卻也符合法律規范邏輯。即使活體器官捐獻者身體允許，但《條例》規定了活體捐贈者的范圍，不在此范圍，算作違法，醫院也不得施行手術。判斷是否符合捐獻條件，則是醫院倫理委員會審查的范圍。

石炳毅表示，所有的器官移植都要經過倫理委員會的審查，不在法律規定范圍內的器官捐獻者，在未進入倫理委員會審查之前就已經被刷掉。以蘇丹為例。蘇丹申請活體器官捐獻，首先要遞交申請，在申請中表明與田新丙的夫妻關系，同時要附上經過公證的結婚證和戶口本。

“像夫妻關系，父母與子女的關系，可以從戶口本中體現出來，但其他關系，就比較難以判斷。”石炳毅介紹說，如果有人稱是捐獻給舅舅，那需要讓其出示足夠的證據，我們還要進行多方面調查，“但通常這種情況屬于親戚造假，沒等上倫理委員會就被我們識破”。

除了提交關系證明，接下來最重要的審查重點便是“捐獻者是否自愿”。

“主觀意愿的判斷很重要，這對倫理委員會成員的素質要求比較高，必須通過問話發現是否是本人真實意愿，所以我常常說，倫理委員會更像是預審科，審查的過程就像預審。”石炳毅說。

石炳毅回憶說，他接待過一位女性病人，經夫婦雙方研究決定由其女兒捐獻腎臟為母親進行腎臟移植。當石炳毅與這個年僅8歲的孩子初次溝通交流時，發現女孩為腦癱患者，不具有獨立的民事行為能力且未滿18周歲，顯然不符合倫理學原則，家屬提出的活體供腎的要求在經倫理委員會審查前被否定。

這樣的例子，石炳毅每年遇到幾十例。讓他記憶深刻的還有一位年輕帥氣的青年男子，當時，男子的母親帶著姐姐來到醫院，要求為其弟弟活體捐腎進行腎臟移植。在調查中，石炳毅發現該病人對其姐活體捐腎有一定程度的強迫性。

“他們姐弟倆從小關系好，弟弟病了后，認為姐姐的腎質量高，不愿意要別人的腎源，就希望姐姐為其捐獻，姐姐礙于親情，便也同意了。”石炳毅表示，這種情況是不屬于其本人真實意愿的表達。

石炳毅后來得知，該女子捐獻的事情并未得到丈夫的同意，其丈夫表示如果她堅持捐獻就不要再回到家里。“女子丈夫是其第一法定監護人，倫理委員會審查時他必須到場，且如果捐獻，需要其同意才行。”最終，在倫理聽證會前，石炳毅說服病人放棄接受活體捐腎移植。

除了對動機和直接意愿的考慮，專家們更多地還要考慮活體捐獻器官手術的風險。石炳毅舉例介紹，活體捐肝手術，比活體捐腎手術風險更大，存在術后出血、肝功能不全、膽漏、感染等多種可能性。國內外都曾出現過嚴重并發癥導致供者死亡的案例。所以，倫理委員會的審查會更加嚴格。

器官移植的最后一道關口

現實中，倫理委員會的審查，在人體器官移植活動中把握著最后一道關口。那么倫理委員會究竟是怎樣一個特殊組織呢？

據石炳毅介紹，2006年以前，我國醫學界還沒有倫理委員會的概念。我國器官移植工作者遵守的是世界衛生組織（WHO）1991年《人體器官移植指導原則》開展人體器官移植工作。

《人體器官移植指導原則》是國際上的通法通則，其基本“原則”就是：嚴禁器官買賣，人體器官捐贈必須取得捐贈者本人的書面同意。

2006年3月，國家衛生部制定下發了《人體器官移植技術臨床應用管理暫行規定》（以下簡稱《暫行規定》），并于2006年7月1日起施行。《暫行規定》重申了人體器官不得買賣，醫療機構用于移植的人體器官必須經捐贈者書面同意，要求開展器官移植的醫院具有相應資質，確保醫療質量和醫療安全。

《暫行規定》還規定了申請辦理器官移植的醫療機構必須具備的條件，其中一條是要有人體器官移植技術臨床應用與倫理委員會，要求每例人體器官移植術前均應得到醫療機構“人體器官移植技術應用與倫理委員會”的批準方能實施。

據了解，按照《暫行規定》的要求，倫理委員會由管理、醫療、護理、藥學、法律、倫理等方面的專家組成，其中，從事人體器官移植的醫務人員人數不超過委員會委員總人數的1/4。

石炳毅介紹說，解放軍309醫院于2006年7月成立“人體器官移植技術臨床應用與倫理委員會”，并于2007年7月進行了一次調整。倫理委員會由15人組成，其中器官移植醫生3人，由主管醫療的副院長任倫理委員會主任委員。

“現在的倫理審查十分嚴格，需要全部委員一致同意并簽名確認后，倫理委員會方可出具同意摘取活體器官的書面意見，2009年以前則相對寬松一些。”石炳毅解釋說，2007年5月1日起實施的經國務院批準頒發的《條例》規定，經2/3以上委員同意，人體器官移植技術臨床應用與倫理委員會方可出具同意摘取人體器官的書面意見。但2009年12月，衛生部發布了關于規范活體器官移植若干規定的通知，其中規定倫理委員會全體委員一致同意并簽名確認后，方可出具書面意見。

“上述規定的改變，帶來了一個明顯變化。”石炳毅介紹說，2009年全國活體器官移植總數2720例，占全國全年器官移植總數的40.2%，2009年12月衛生部發布通知有了明文新規后，2010年，全國活體器官移植總數降為976例，占全國全年器官移植總數的17.6%。

“倫理委員會的審查更嚴格了，活體器官移植數量下降明顯。由此可見，倫理委員會在器官移植活動中，發揮的作用十分明顯。”石炳毅說。

活體器官移植標準還應“往回收”

《方圓》：網上公開資料顯示，以肝移植為例，截至2007年，活體肝移植的總數僅100余例。但在2009年，全年活體器官移植總數近3000例。這是否說明人們對活體器官移植接受度高了？

石炳毅：的確，人們對活體器官移植的認識更深，更愿意接受了。很大程度上是因為，隨著越來越多的活體器官移植成功，人們感覺到活體移植并非那么可怕。也有一個很大的原因，就是肝腎源等緊缺，活體移植需求大。現在大約有120萬病人等待器官移植，這個數量還在以每年十幾萬遞增，但全國每年只能做五六千例。僅以解放軍309醫院為例，目前有4000多個病人需要器官移植，我們每年只能做200多個，每個月新增加幾十例患者，而每月得到移植的只有一二十例，肝腎源等永遠滿足不了。

《方圓》：您上述提到的，衛生部在2009年末發通知后，第二年的活體器官移植數量就下來了。那這幾年情況又如何？國家為什么要控制活體器官移植數量？

石炳毅：這兩年，在供求矛盾的影響下，活體器官移植的數量又呈現上升趨勢。例如，2011年，全國活體器官移植總數1325例，占全國器官移植總數的25.2%，2012年是28%。不能說是控制，是對活體器官移植的規范更嚴格了。不可否認，現在有的醫院在活體器官移植方面打“擦邊球”。就像對于非父母子女、非夫妻關系的其他親屬關系認定上，申請者說是病人的侄子，但實際不是，或者主觀意愿不是很明顯，有些模糊不好界定的，倫理委員會審查的時候會有很大的操作空間。

《方圓》：是否可以認為，這個空間極可能存在器官買賣？

石炳毅：正規的醫院的倫理審查還是很嚴格的，都是按照《暫行規定》和《條例》的相關規定執行。爭取活體移植診療項目很困難，對于有資質的醫院，器官移植的倫理審查是否規范，對醫院的發展影響很大，如果倫理審查出問題，將對醫院資質起一票否決的作用，國家衛生部和醫療服務管理司，會吊銷醫療機構執照，并將其進行查處。

《方圓》：您個人對活體器官移植怎么看？

石炳毅：我們是中國最大的器官移植醫院，器官移植總數是全國最多的，活體數卻是最少的。從2006年我們院成立倫理委員會以來，總共通過倫理審查250例，2012年到目前只做了36例，有的醫院一年就做200多例。從內心來講，我不主張做活體器官移植，這與我個人的理念有關，比較保守。

《方圓》：親屬供腎現已被醫學界和社會廣泛接受，非親屬關系如家庭之間的交換捐獻也可能為供體短缺起到一定的緩解作用，而且現在活體器官移植的成功率較尸體移植更高，為什么您持保守態度？

石炳毅：有人也曾問，有的人出于活體供腎的安全性和自身的樂于助人的精神，在沒有感情關系的情況下自覺自愿捐獻，可以嗎。這種情況在國外已很常見，但目前國內法律不允許。不僅這種情況不允許，我認為現有的活體器官移植的標準還應“往回收”。我是醫生，醫學講究無害原則，所做的是對病人有幫助，但活體移植，對供者來說，沒有幫助。但為什么還要做，因為不采取這個辦法，另一病人生命不能延續。兩害相權取其輕，這是無奈之舉。

《方圓》：活體器官移植的傷害到底有多大？

石炳毅：以活體供腎移植為例，其倫理學所涉及的主體是供體和受體，而更重要的是最大限度地關注供者的利益。應該講清，活體供腎切取術是對供腎者沒有任何益處的手術，術后供者在外傷、感染、腫瘤侵襲時，將面臨腎功能不全或變成“無腎人”的危險，而且在供腎的摘取前后也有發生各種并發癥的可能性。1987年報道全世界至少有20例供體死亡。在美國活體供腎圍手術期死亡率約為0.03%，最常見的死亡原因是肺栓塞。

《方圓》：未來，關于活體器官移植活動方面，您有什么期望？

石炳毅：目前，我國尚缺乏一部適合中國國情和相關法律法規的操作規范和指南。在臨床實踐中，多數醫院參照《阿姆斯特丹評估細則》和《英國活體供腎移植指南》的標準指導工作。希望《中國活體供腎移植指南》盡快出臺。